術中膽道支架內引流管置入在雙鏡聯合膽總管探查一期縫合中的臨床應用

院存珍，樊 晨

(解放軍第二六四醫院，山西 太原，030001)

隨著腹腔鏡技術的廣泛應用、技術水平的成熟與發展，腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查、T 管引流術治療膽總管結石日趨成熟，但T 管引流存在T 管脫出、電解質失衡、T 管壓迫等弊端，長時間放置T 管會給患者帶來諸多不便，針對上述問題，2010年1月至2014年5月我們為40 例膽石癥患者采用雙鏡聯合膽總管探查膽道支架內引流一期縫合術，效果滿意。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇90 例患者，其中男40 例，女50 例;20～68 歲，平均(45 ±18)歲，隨機分為兩組，支架組40 例，T 管組50 例，術前患者經B 超、MRCP(60 例)影像學資料證實為單純膽總管結石或膽囊結石合并膽總管結石，排除合并肝內膽管結石、肝內外膽管狹窄、急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎、膽道腫瘤等疾病。兩組患者在年齡、性別、膽總管直徑及結石數量等方面差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

P ＞0.05

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1.2 手術方法 全麻后建立氣腹，壓力維持在11～12 mm-Hg，患者取頭高足低左側15～30 度臥位，采用三孔法施術。解剖膽囊三角，顯露膽囊動脈，夾閉后離斷，距膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管暫不離斷，以利術中牽引顯露膽總管，游離膽總管，縱行切開膽總管前壁1.0～1.5 cm，以取出結石為宜，依次從上到下探查膽總管全段，取盡結石，用膽道鏡再次檢查肝內外膽管有無結石殘留，確認結石已取凈，膽總管下端通暢。(1)支架組:直視下用膽道鏡將斑馬導絲插入膽總管、十二指腸乳頭，直至十二指腸內。退出膽道鏡，將長約12 cm 8F 未端帶有薇喬線環的豬尾巴管(用薇喬線縫合一針于豬尾巴管的末端，薇喬線打結，形成薇喬線環)，作為膽管支架套入斑馬導絲，徐徐向膽總管遠端推送，直至支架的豬尾端通過十二指腸乳頭進入十二指腸內，退出導絲，再次確認支架近端在膽總管，遠端在十二指腸內，用膽道線穿過薇喬線環縫合膽總管一針，固定支架，間斷縫合膽總管，邊距及針距為1.5 mm，檢查膽總管無滲漏，切斷膽囊管，切除膽囊，取出膽囊。(2)T 管組:置入乳膠T 管，用膽道線間斷縫合膽總管，檢查膽總管無滲漏后，切除膽囊并取出，沖洗腹腔，在文氏孔置入引流管經肝下腋前線切口引出，將T 管長臂自劍突下切口引出。

1.3 觀察指標 對比分析兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、腸道功能恢復時間、腹腔引流管留置時間、并發癥。

1.4 統計學處理 采用SPSS 軟件進行統計分析，計量資料以(±s)表示，組間數據比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

90 例均順利完成手術，無一例中轉開腹及死亡病例。腹腔引流管于術后2～3 d 拔除，T 管一般于術后9～10 d 開始夾閉，術后6 周經膽道造影證實無殘余結石、膽管狹窄后拔除。支架組無導管提前脫落、滯留、導管退入膽道等情況發生。T 管引流組2 例發生術后并發癥，1 例出現膽漏，經充分引流自愈，1 例膽管殘余結石，后經T 管竇道用膽道鏡取出，支架組術后膽漏1 例，經腹腔引流管充分引流自愈。兩組患者手術時間、手術出血量、腹腔引流管拔除時間及并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，支架組術后住院時間、腸功能恢復時間均優于T 管組，兩組差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

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3 討 論

傳統開腹膽囊切除加膽總管切開取石、T 管引流是治療膽總管結石的常規術式，一直沿用至今，隨著腹腔鏡、膽道鏡技術水平的發展及手術器械的更新，以往開腹膽總管切開取石治療膽總管結石已逐漸被微創手術取代，腹腔鏡與膽道鏡結合膽總管探查術治療膽總管結石的應用越來越多，有望成為外科手術治療膽總管結石的標準術式［1］，目前腹腔鏡與膽道鏡結合膽總管探查術后多放置T 管引流;術后T 管引流的目的在于:(1)膽道減壓預防膽漏;(2)術后經竇道處理殘余結石;(3)支撐膽總管，防止術后狹窄。但T 管引流也有其弊端:(1)延長住院時間;(2)長時間的引流可導致膽汁流失，引起電解質紊亂及消化功能不良;(3)T 管脫漏可引起膽汁性腹膜炎等嚴重后果［2］;(4)腹腔鏡下放置T 管后，竇道形成時間長，帶管時間延長，增加了術后并發癥。文獻報道［3］，開腹手術與腹腔鏡手術放置T 管的并發癥發生率分別為0～6.3%與4%～16.4%。由于腹腔鏡膽總管探查術后放置T 管時間較長，給患者生活帶來不便，且增加了術后并發癥，這就降低了腹腔鏡手術的優越性。近年，許多學者應用腹腔鏡膽總管探查一期縫合治療膽總管結石，取得了滿意效果，是安全、有效的術式，其優點是:沒有T 管外引流，保持了膽總管的連續性、完整性，避免了T管引流引起的并發癥，減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質量，縮短了住院時間。其缺點是:膽總管缺少有效的支撐與引流，術后膽道壓力增高可能導致血、尿淀粉酶增高、膽紅素代謝異常、肝功能恢復較慢、膽漏及術后膽總管狹窄，因此膽總管探查一期縫合具有一定的局限性及適應證［4-5］。

針對上述問題，術中我們置入膽道自行脫落支架行膽總管一期縫合內引流術，保留了T 管引流與單純一期縫合的優點，又彌補了兩者的不足，具有以下優點:(1)支架上側孔較多，可通暢引流膽汁及胰液，避免了膽道高壓，有效預防了膽漏的發生;(2)支架管末端固定于膽管壁的薇喬線在膽汁中第5 天張力降低50%，9～14 d 張力為“零”［6］，分解，支架管自行脫落，隨糞便排出;(3)在十二指腸內的豬尾巴管可防止支架逆行進入膽道;支架管為聚氨酯軟質導管，可曲性好，經導絲向十二指腸放置時不會戳傷腸管，脫落后也不會因腸蠕動損傷腸管;支架管能在X 線及B 超下顯示，便于術后了解其位置及脫落時間;(4)通過支架管的內引流，避免了T 管引流引起的膽汁丟失，解決了水電解質紊亂的問題，改善了患者的消化功能，提高了患者的生活質量;(5)避免了T 管意外脫落引起的并發癥;(6)避免了長時間帶管給患者帶來的不便，極大地減輕了患者的痛苦，縮短了住院時間，提高了患者生活質量;(7)避免了長時間帶管所致的術后并發癥;(8)內支撐管置入膽總管一期縫合，保證了膽道生理的完整性，避免了術后膽總管狹窄;(9)手術一期完成，操作簡便，可達到與T 管相同的減壓效果［7］。

術中注意事項:(1)膽道探查與取石時操作應輕柔;(2)盡量減輕對膽總管壁、十二指腸乳頭的損傷，膽總管前壁避免分離太多，切口不宜過大，以能插入膽道鏡為宜;(3)膽總管切口用4-0 薇喬線間斷縫合，邊距約為1.5 mm，針距為1.5 mm，保證每針縫合膽總管全層，保持黏膜對黏膜的縫合，鏡下縫合打結嫻熟，縫線松緊適度，切口閉合即可，以不漏膽汁為度;(4)Winslow 孔常規放置引流管，以預防術后膽漏的發生。

腹腔鏡膽總管探查術中置入膽道支架后，膽總管一期縫合更符合微創理念，減輕了患者的痛苦，改善了患者的消化功能，提高了患者的生活質量，縮短了住院時間，降低了術后并發癥發生率，具有明顯的優越性。但自行脫落膽道支架管也有其缺點:管徑較細，當膽道有感染、膽管泥沙及絮狀物較多不易清除干凈時，有堵管的可能，并不能完全替代T 管引流。我們認為其適應證為:(1)膽總管結石診斷明確，肝內膽管無結石;(2)無膽道感染或膽道炎癥較輕;(3)膽總管內徑＞0.8 cm;(4)膽道鏡檢查，膽總管下端通暢，結石已取盡且結石非泥沙狀，膽道無狹窄，無腫瘤。對于明確肝內結石或術中結石殘留、膽管狹窄、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎者仍以放置T管為宜。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查術中置入自行脫落膽道支架膽總管一期縫合術患者創傷小、痛苦輕、康復快、術后并發癥少，手術安全、可行，更能體現微創外科的優越性，值得臨床推廣應用，但應嚴格掌握其適應證，確保手術安全。

［1］Boughey JC，Nottingham MJ.Choledocholithiasis in laparoscopic era［J］.Current Surg，2003，60(2):103-107.

［2］Martin IJ，Bailey IS，Rhodes M，et al.Towards T-tube free laparoscopic bile duct exploration:methodologic evolution during 300 consecutive procedures［J］.Ann Surg，1998，228(1):29-34.

［3］俞亞紅，溫松奇，楊光耀，等. 術中鼻膽管置入在三鏡聯合膽總管探查一期縫合的臨床應用［J］. 中華肝膽外科雜志，2013，19(2):152-154.

［4］張日新，鄭值，何濤，等.腹腔鏡膽總管探查取石術后膽總管一期縫合與T 管引流比較的系統評價［J］.中國循證醫學雜志，2011，11(10):1161-1165.

［5］周海軍，何信眾，沈彬，等.腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合術56 例療效觀察［J］.中國微創外科雜志，2012，12(3):284-285.

［6］田明國，楊俊紅，胡偉，等.膽總管探查切口一期縫合內支架引流術［J］.中國普通外科雜志，2007，16(2):103-107.

［7］陳駿，胡進勇，蔡衛華，等.腹腔鏡膽總管探查術自行脫落膽道支架內引流與T 管引流的對比研究［J］.肝膽外科雜志，2011，19(3):181-184.