腹腔鏡輔助與開腹手術治療美克爾憩室的對比研究

李立幟，徐 迪，莊 曦

(福建醫科大學省立臨床學院，福建省立醫院，福建 福州，350001)

美克爾憩室是小兒外科常見病、多發病。由于憩室內壁有異位黏膜組織容易引發并發癥，因此不論有無臨床癥狀，一旦發現均應手術切除?；仡櫡治?006年8月至2014年6月我院手術治療的101例美克爾憩室患兒的臨床資料，其中56 例行腹腔鏡輔助美克爾憩室切除術(腔鏡組)，45 例行開腹手術切除美克爾憩室(開腹組)，療效確切?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組101 例患兒中男58 例，女43 例。56例行腹腔鏡輔助手術(腔鏡組)，其中男33 例，女23 例，平均(2.36 ±0.06)歲;45 例行開腹手術(開腹組)，其中男25 例，女20 例，平均(2.56 ±0.53)歲。59 例因反復便血行核素掃描，提示右下腹或中腹部局灶性放射性增濃影;29 例因反復便血核素掃描陰性后行腹腔鏡探查得到確診并手術治療;8例于腹腔鏡闌尾切除中發現;5 例因繼發性腸套疊手術探查得到確診并手術根治。病灶均位于小腸對系膜側，距回盲部30～100 cm;術后病理證實。術前向患者及家屬說明手術的必要性、兩種手術方法的優缺點，并由家屬選擇探查方式及手術方式，手術由同一組經驗豐富的副主任醫師以上的術者操作。

納入標準:(1)既往無痛性血便史，99mTc 同位素檢查陽性;(2)99mTc 同位素檢查陰性，經保守治療后，仍反復便血，高度懷疑美克爾憩室;(3)無并發絞窄性腸梗阻或腹膜炎;(4)臍部清潔干燥。

排除標準:(1)臍部感染或有嚴重的心肺功能不全;(2)有腹部手術史并存在嚴重腸粘連;(3)術前疑診為美克爾憩室，經手術證實為其他病變;(4)單純探查、未行憩室切除的病例。

1.2 手術方法 術前糾正貧血Hb 90～120 g/L，常規留置胃管、尿管，患兒取仰臥位，氣管插管全麻。(1)腹腔鏡輔助組:清洗臍孔，臍孔附近做小切口，穿刺5 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在8～12 mmHg，置入30 度腹腔鏡，分別于左、右下腹穿刺5 mm、3 mm Trocar，置入無損傷抓鉗。自回盲部開始逆向探查回腸，腸系膜兩面應仔細辨認，距回盲部30～100 cm 找到憩室。擴大臍部切口將病變腸管提出切口外，腹腔外完成病變腸管切除與吻合。吻合后緩送入腹腔內，重建氣腹，觀察無出血、扭轉等，放氣撤鏡，用可吸收線縫合臍孔及腹部切口，完成手術。(2)開腹手術組:取右中腹部橫切口，逐層入腹并探查，在腹腔內完成病變腸管切除及吻合。

1.3 統計學處理 應用SPSS 13.0 統計軟件，計量資料以(±s)表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

手術均獲成功，兩組切口長度、手術時間、術后住院時間、排氣時間腔鏡組明顯短于開腹組(P＜0.05)，腔鏡組術中出血量顯著少于開腹組(P =0.000);開腹組術后并發臍部感染1 例，經更換敷料后痊愈;腹腔鏡手術后并發粘連性腸梗阻2 例，經保守治療后隨訪36～87 個月，無復發。兩組患兒觀察指標見表1。

表1 兩組患兒觀察指標的比較(±s)

表1 兩組患兒觀察指標的比較(±s)

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3 討 論

美克爾憩室又稱回腸遠端憩室，是小兒外科的常見病、多發病，發病率為2%，系卵黃管退化不全、腸端未閉合所致。本病的治療原則為一旦發現即手術根治，因為憩室內壁異位胃黏膜組織的存在容易引起小腸梗阻、急性消化道出血、急性憩室炎等并發癥;傳統治療為開腹手術，對腹壁各層組織創傷較大，腹腔干擾多，術后腸道功能恢復慢。目前微創外科發展迅猛，傳統開腹手術越來越受到置疑與挑戰，采用的微創技術治療本病是大勢所趨。

本組手術要點:(1)小兒腹壁簿，腹腔容量相對小，腸內容物又相對較多，因此建立氣腹時動作應輕柔，以免發生穿刺損傷及氣腹固有并發癥，尤其初學者;術前應留置尿管、胃管，以擴大腹腔容量。(2)切口以臍部左側緣為主，利用臍部原有皺褶，既可減少術后手術疤痕，又可避免損傷殘留的臍血管引起大出血。(3)對于年齡＜6 個月、體重＜6 kg 的患兒，CO2流量及氣腹壓力宜偏小;此時進一步增加氣腹壓力僅可增加腹壁張力，腹腔容量不再隨其呈線性增長;本組氣腹壓力維持在8～12 mmHg，術中未發生通氣障礙，對血流動力學無影響。此外，腹腔鏡輔助下手術時，套管間距設計應合理，以免影響手術操作。探查自回盲部開始，逆向屈氏韌帶探查，腸系膜兩面均應仔細辨認。本組2 例憩室與腸黏膜粘連，不易辨認，容易漏診。

手術方式的選擇應視憩室基底的大小及鄰近腸道病變情況決定。由于美克爾憩室癥狀主要表現為反復便血或右下腹痛，不具特異性，術前診斷困難，本組11 例因憩室未累及鄰近腸壁且基底部小，僅做憩室基底部楔形切除縫合，90 例患兒憩室基底部較寬且累及鄰近腸壁，行憩室及部分回腸切除、回腸端端吻合術。本研究中，腔鏡組手術切口長度、手術時間、術后住院時間、術后排氣時間明顯優于對照組，差異有統計學意義;術后隨訪未見憩室復發，表明病變腸管切除足夠，采取手術方式也是可行的。

腹腔鏡輔助憩室切除術的優點包括:(1)腹腔鏡切口小，對腹壁各層組織損傷輕，包括疼痛少，愈后較美觀。(2)腔鏡有放大作用且視野廣泛，可在直視下探查腹腔內組織及器官，避免了檢查假陽性時盲目的剖腹手術及對正常組織的誤傷。(3)腔鏡下手術僅將病變局部腸管提出腹腔外，有效避免了開腹手術時大量腸管長時間暴露在腹腔外的問題，減少了術后腸粘連、腸梗阻的發生。(4)術中對腹腔干擾少，術后腹脹等癥狀明顯減少［1］。腹腔外切除憩室可避免腹腔內費時費力的操作及使用昂貴的吻合器裝置［2］，實踐證明安全、經濟、簡便。腹腔外處理憩室，腸內容物不易污染腹腔，可減少術后腹腔感染等并發癥的發生。(5)無需進行逐層開腹、關腹的手術操作，手術時間短，術后康復快，對患兒的心理影響小，容易被家屬接受［3］。

腹腔鏡輔輔憩室切除術的缺點有腹腔內行腸切除吻合，對技術、器械的要求較高，費用較高，并且不適合幼小患兒［4］。腹腔內操作最大的缺點是不能通過手觸摸判斷異位胃腸黏膜的分布，病變腸管可能切除不夠，造成術后復發。腹腔內切除病變腸管，容易污染腹腔，增加術后腹腔感染的幾率，影響術后恢復，對一些特殊類型的憩室不宜行腹腔內憩室切除，如憩室與周圍腸管粘連、憩室基底鄰近腸管有明顯充血水腫、潰瘍或出血，憩室呈圓錐狀、憩室基底部較寬［5］。

綜上所述，腹腔鏡輔助小兒美克爾憩室切除術具有切口小、美容、創傷小、康復快、更易被患兒家屬接受等優點，是治療美克爾憩室的金標準。

［1］周欣，卞紅強，黃茂華，等.腹腔鏡診治小兒美克爾憩室的臨床價值［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8(2):114-115.

［2］姜斌，劉繼炎，易軍，等.二孔法腹腔鏡輔助下切除小兒美克爾憩室(附15 例報告)［J］.海南醫學，2005，16(11):30-31.

［3］趙曉波，周薇莉，孫立寶.兩孔法腹腔鏡輔助下小兒美克爾憩室切除術［J］.中國微創外科雜志，2008，8(2):158-159.

［4］靳曙光，高明太.腹腔鏡輔助Meckel 憩室切除術［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):57-58.

［5］王永坤，朱江帆.單孔腹腔鏡手術:內鏡手術的新進展［J］.中國微創外科雜志，2009，9(12):1063-1065.