腔鏡胃癌保脾脾門淋巴結清掃術的臨床應用研究*

方 靜，張亞銘，周潮平，汪大田，高 斌，湯代彬，馬 軍，蔣 鵬，袁建偉

(安徽醫科大學附屬安慶醫院，安徽 安慶，246003)

根據日本第3 版“胃癌治療指南”規定，脾門淋巴結即No.10 組淋巴結是胃上部癌第2 站淋巴結，其轉移率為9.8%～20.9%［1-3］，標準的胃上部癌D2式根治術必須將其徹底清除。本研究通過對比70例進展期胃上部癌患者傳統開腹手術與腹腔鏡胃癌保脾脾門淋巴結清掃術的治療效果，對腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃術的療效與安全性進行分析與評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月至2014年10月我院收治的經胃鏡病理檢查確診為胃上部癌的患者，采用同期非隨機對照研究的方法，根據患者的意愿選擇腹腔鏡或開腹手術進行對照研究。入選標準:腫瘤浸潤至固有肌層(T2)以上的進展期胃癌;腫瘤原發灶位于胃上部(U 區)。排除標準:術前或術中發現伴有遠處轉移的Ⅳ期患者;腫瘤侵及鄰近臟器(T4b)需聯合臟器切除;術前伴有嚴重的心肺疾病不能耐受手術;有腹部手術史;術前曾行輔助放、化療。最終行腹腔鏡手術患者33 例(腹腔鏡組)，行開腹手術患者37 例(開腹組)。胃癌的PTNM 分期標準:按照AJCC 2010年第七版胃癌分期法對腫瘤進行TNM 分期。手術均由同一組完成學習曲線的醫生進行。

1.2 手術方法 腹腔鏡組患者取頭高腳低，并向右傾斜體位，兩腿分開。術者先立于患者左側，待清掃脾門淋巴結時轉換至患者兩腿間，扶鏡手、助手均立于患者右側。首先沿橫結腸向左側游離大網膜至脾曲，助手將大網膜翻轉置于胃前壁，抓鉗夾住胃大彎后壁向右上方牽拉，繃緊脾胃韌帶;術者先離斷脾臟下極脾胃韌帶處的粘連，防止脾臟撕裂傷，之后，左手器械抓持小紗布輕輕按壓胰腺，以充分暴露脾門區。超聲刀分離胰腺被膜至胰尾部，進入胰后間隙，顯露脾靜脈，并逐漸顯露脾下葉血管，助手提起脾胃韌帶的脂肪組織，術者沿脾下葉血管向脾門方向游離，注意超聲刀非功能面應貼近血管，防止血管熱損傷，然后顯露胃網膜左血管根部，仔細清掃周圍的淋巴脂肪組織，辨清與脾下葉血管的關系后，離斷胃網膜左血管。助手與術者變換抓持、按壓位置，以充分顯露脾門區，以胃網膜左血管斷端為起點開始清掃脾門淋巴結。助手左手器械牽拉胃體后壁，右手器械提起脾門區淋巴脂肪組織，使之保持一定的張力，術者緊貼脾動靜脈分支的解剖間隙進行分離，此處血管扭曲多有變異，操作一定要輕柔，采用銳性、鈍性相結合的方式清掃脾門淋巴結，裸化脾門血管。緊貼脾門血管分離出各胃短分支，于根部離斷，注意脾上極最后一支胃短血管較短，處理容易損傷脾臟，盡量靠胃壁切斷;在處理胃短血管的過程中應注意不要損傷脾葉分支血管，防止出血或脾缺血梗死。開腹組患者采用氣管插管全身麻醉，取平臥位，上腹正中線做12～18 cm 繞臍切口，探查腹腔，確定腫瘤部位后采取與腔鏡組患者相近的方法行原位脾門淋巴結清掃。兩組手術效果見圖1、圖2。

1.3 觀察指標 包括術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、術后出院時間、淋巴結清掃數量、脾門淋巴結清掃數量、脾門淋巴結轉移數量、術后并發癥發生率。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料采用(±s)表示，均值比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者的年齡、性別、BMI、術后病理分期、脾門淋巴結轉移率等差異均無統計學意義(P ＞0.05)，見表1，具有一定的可比性。

2.2 術中、術后情況的比較 腹腔鏡組手術時間長于開腹組(P ＜0.05)，術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間均優于開腹組(P ＜0.05)，見表2。腹腔鏡組與開腹組清掃淋巴結數量平均(28. 2 ±10.4)枚與(29.3 ±11.0)枚，脾門淋巴結清掃數量平均(1.2 ±1.2)枚與(1.2 ±1.3)枚，差異均無統計學意義(P ＞0.05)，見表2。

2.3 手術并發癥的比較 腹腔鏡組與開腹組并發癥發生率分別為9.09%與13.51%，差異無統計學意義(P ＞0.05)，全組無手術死亡病例。見表3。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s )

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s )

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表2 兩組患者術中、術后情況的比較(±s)

表2 兩組患者術中、術后情況的比較(±s)

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表3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較［n(%)］

圖1 腔鏡脾門淋巴結清掃手術效果

圖2 開腹原位脾門淋巴結清掃手術效果

3 討 論

在早期胃癌的手術治療方面，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡技術已取得了較好療效［4］。我國胃癌的早期診斷率較低，90%以上的患者就診時已發展為進展期胃癌，對于進展期胃癌行標準D2根治術是亞洲一些國家公認的標準術式。進展期胃癌淋巴結清掃相對于早期胃癌清掃范圍增大，技術要求也較高，因此，腹腔鏡下行進展期胃癌根治性手術的適應證目前仍存有爭議，其焦點主要為腹腔鏡胃癌D2根治術的手術安全性與療效能否達到要求，這是胃癌外科臨床研究的一大熱點。脾門淋巴結即第10 組淋巴結，是胃上部癌第2 站淋巴結，由于脾門緊鄰胰尾，血管眾多，而且存在較多變異，要想徹底清除周圍的淋巴脂肪結締組織，做到局部血管的脈絡化，保脾的脾門淋巴結清掃術具有一定的挑戰性。傳統開腹原位保脾脾門淋巴結清掃術，由于位置深，顯露不佳，手術難度較大，往往需要延長切口，左上腹使用自動拉鉤以增強顯露，增加了手術創傷，一旦出血縫合結扎困難，手術風險較大。而拖出式脾門淋巴結清掃雖然視野顯露較好，但存在手術時間長，手術范圍及創傷更大的缺點［5］。為順利完成腹腔鏡胃上部癌根治術，必須明確腹腔鏡下脾門淋巴結清掃是否安全、有效，否則腹腔鏡胃上部癌手術很難達到我們要求的根治目的，無法進行推廣。2008年Hyung等［6］首次成功開展了腹腔鏡保脾的脾門淋巴結清掃術，證明了此技術具有一定的可行性。Wang等［7］報道為32 例胃癌患者行腔鏡脾門淋巴結清掃，均成功完成手術，無一例中轉開腹及因術中損傷脾血管或脾實質切脾。臧衛東等［8］認為，腹腔鏡下術野平面拉近并放大，且超聲刀止血效果好，省卻深部結扎，可有效避免絲線結扎時對胃短血管的切割及牽拉脾臟時的損傷，更利于No. 10 組淋巴結的清掃。本組小樣本數據將腔鏡組與開腹組進行了對比，發現腔鏡組術中出血量少于開腹組，手術并發癥發生率兩組相近，初步表明，腔鏡保脾脾門淋巴結清掃術具有一定的可行性，并不增加術后并發癥發生率。而且腔鏡組患者的術后肛門排氣時間及住院時間短于開腹組，表明腔鏡組術后恢復快，這也體現了腔鏡手術的微創優勢。但同時我們也注意到，本研究中，腔鏡組手術時間長于開腹組，分析原因可能與腔鏡小切口消化道重建難度更大有關，相信隨著技術水平的提高，腹腔鏡手術時間會逐漸縮短。

與開腹手術一樣，進展期胃癌腹腔鏡手術必須遵循腫瘤根治原則，包括規范的淋巴結清掃，淋巴結清掃數量是判斷手術根治效果的重要指標。Mou等［9］進行了12 例腔鏡胃癌保脾脾門淋巴結清掃術，平均清掃淋巴結4. 8 枚，淋巴結轉移率為8. 3%。李國新等［10］采用胰后入路的方式進行腔鏡脾門淋巴結清掃，平均清掃淋巴結3.8 枚。Huang 等［11］報道了346 例腔鏡脾門淋巴結清掃，淋巴結清掃數量平均(2. 69 ± 2. 76)枚，轉移率為10. 1%。李平等［12］將148 例腹腔鏡輔助D2根治術(57 例為胃上部癌)與148 例行開腹D2根治術(59 例為胃上部癌)的病例資料進行對比，結果顯示腹腔鏡組與開腹組淋巴結清掃數量平均(33.0 ±10.6)枚與(31.0±8.0)枚，差異無統計學意義，其中脾門淋巴結清掃數量也無顯著差異，經過短期隨訪，其生存曲線無差異，指出腔鏡進展期胃癌D2淋巴結清掃術的近期療效與開腹手術相似。通過對比分析，本研究結果顯示淋巴結清掃數量、脾門淋巴結清掃數量兩組無顯著差異，單純就淋巴結清掃數量而言，腹腔鏡手術質量是有保證的，可取得與開腹手術相同的清掃效果。由于本研究開展時間較短，遠期療效尚不明確，尚待長期隨訪進一步觀察。

總之，腔鏡保脾脾門淋巴結清掃術尚處于臨床探索階段，如何減少手術風險，降低手術并發癥發生率，尚需手術經驗的積累，形成規范化操作;同時，更需要多中心的前瞻性隨機對照研究結果評價其安全性與可行性，并且通過長時間的隨訪資料來評價腔鏡手術在進展期胃上部癌治療中的遠期療效，提供高級別的循證醫學依據。

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