腹腔鏡胃間質瘤切除術手工縫合胃創面30例報告

蔣會勇，馬 銳，郭一君，張雪峰

(沈陽軍區總醫院，遼寧 沈陽，110840)

胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，其生物學行為及臨床表現可為良性或惡性，免疫組化檢測通常表達CD117，大多數病例具有c-kit 或PDGFRA 活化突變［1］。近年，GIST 的診斷、治療及研究進展迅速。胃間質瘤(gastric stromal tumor，GST)是GIST中最常見的種類，它是一種黏膜下腫瘤，GST 對傳統放療及化療近乎完全耐受，具有低度惡性潛能［2］。手術是最主要、最有效的治療方法，一經診斷首選手術切除［3］。開腹手術創傷大、術后并發癥多。腹腔鏡手術可采用鏡下切割閉合器切除，但費用昂貴，且手術適應證有限。2011年1月至2013年12月我院于腹腔鏡術中采用手工縫合技術治療胃原發間質瘤30 例，療效較好。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30 例患者中男18 例，女12 例，30～75 歲;術前CT 及超聲內鏡評估腫瘤大小:6 例≤2.0 cm，19例2.1～5.0 cm，5 例＞5.0 cm。術前超聲內鏡檢查，腫瘤位于賁門部2 例，胃底8 例，胃體前壁4 例，胃體后壁5 例，胃竇前壁5 例，胃竇后壁2 例，胃小彎側4 例。行全腹部肝膽超聲及CT 檢查，提示均無轉移灶。12 例術前因消化道出血就診。腫物大于10 cm，周邊不光滑、與周圍組織有粘連的患者不宜行腹腔鏡手術。

1.2 手術方法 患者取頭高足低位，采用3 孔或4 孔法施術，腫瘤位于小彎側或遠端胃時，術者立于患者左側;腫瘤位于胃底部時，術者立于患者右側。臍上緣做12 mm 進鏡切口，建立12 mmHg 人工CO2氣腹，直視下于雙側鎖骨中線肋緣下建立兩個操作孔，必要時于雙側腋前線肋緣下再建立1～2 個輔助操作孔。

1.2.1 腫瘤外生性生長 腹腔鏡下能觀察到的病灶，可在腹腔鏡下直接切除，切除過程中需游離至少2 cm 的腫瘤周圍胃組織。位于小彎側的腫瘤，需切開小網膜，用超聲刀游離胃小彎。位于胃后壁的腫瘤，需打開胃結腸韌帶，將胃向上翻起，以利顯露腫瘤。位于胃底部較靠近膈肌的腫瘤，甚至需要離斷胃短血管，離斷最上1～3 支胃短血管時較為困難，注意防止損傷。賁門部后壁的腫物，鏡下切除十分困難，此處的腫瘤一般不選擇鏡下手術，胃壁游離充分后距腫物邊緣至少2 cm 處打開胃壁，用分離鉗夾持腫物邊緣的正常胃壁，再用超聲刀沿腫物周邊切斷，將腫物切除后裝入取物袋。切開的胃壁在腔鏡下用3-0 可吸收縫線先全層連續縫合，再做漿肌層連續縫合(圖1)。術后縫合口放置膠管引流。

1.2.2 內生性生長腫瘤 腔鏡下無法觀察到腫物可采用兩種方法:(1)雙鏡聯合手術:術中在胃鏡引導下確定腫瘤位置，在腫瘤邊緣用超聲刀切開胃壁，距腫瘤邊緣2 cm 處切斷，切除的腫瘤用活檢鉗或圈套器經口取出。切開的胃壁按1.2.1 的方法進行縫合。(2)術前上止血夾定位:術前術者應與內窺鏡科室人員共同觀察腫物位置，主要明確腫物在胃的近、遠端，前壁抑或后壁，大致了解腫物的位置，并在腫物周圍用止血夾標記(圖2)。腔鏡手術時根據術前估計位置打開胃壁，按止血夾標記的位置切除腫瘤，縫合胃壁。

以上手術均注意以下操作:(1)操作中任何器械均盡可能避免觸碰腫瘤，因腫瘤邊緣有正常的胃壁組織，術中夾持正常胃壁組織已經可以達到對腫瘤的顯露及分離作用(圖3)。(2)手術切緣盡可能超過腫瘤邊緣2 cm 以上。(3)切除腫物后立即放入取物袋中，腹部輔助切口取出腫瘤時用切口保護器保護切口。

2 結 果

30 例全腹腔鏡下手工縫合手術均獲成功。根據NIH 原發GIST 切除后風險分級(2008 版):極低危5 例，低危9 例，中危10 例，高危6 例。手術時間平均(90.0 ±20.37)min，術中出血量平均(15.0 ±12.85)ml;術后腸道功能恢復時間平均(36. 0 ±9.44)h，術后恢復進食時間平均(3.0 ±1.21)d，無出血、胃瘺、腹腔感染等并發癥發生，術后平均住院(8.0 ±1.61)d。術后隨訪6～12 個月，無腫瘤復發及轉移。

3 討 論

手術切除是GST 的首選治療方法。外科手術的目標是達到組織學陰性切緣，GIST 黏膜內延伸有限，很少需要廣泛切除，達到陰性切緣行部分或楔形切除往往更適合。GIST 淋巴結轉移率很低，通常無需行淋巴結清掃。這些特點使得用腹腔鏡進行GST手術更加便利。手術要點在于整塊切除腫瘤，避免腫瘤破碎引起腫瘤細胞在腹腔內種植性生長［4-5］。完整的手術切除可大大提高患者生存率。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術具有切口小、出血少、痛苦小、康復快的特點。本組腹腔鏡下成功切除30 例GST，無一例中轉開腹，術后無明顯并發癥發生。表明腹腔鏡手術治療GST 安全、有效。本組患者術后隨訪6～12 個月，未見復發，考慮與所選病例分期較早有關。

2013 版中國GIST 診斷與共識中提到，腹腔鏡手術容易引起腫瘤破裂、導致腹腔種植，因此不推薦常規應用［6］。我們經查找國內外文獻，未發現有腔鏡手術引起間質瘤破裂及種植的大宗病例報道及循證醫學證據。美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)2013年版軟組織肉瘤診治指南中也未提及腔鏡引起腫瘤破裂的觀點，指南中明確指出胃前壁及大彎側、空腸回腸的間質瘤可考慮由有經驗的術者行腹腔鏡手術［1］。在腹腔鏡GST 術中因腫瘤邊緣有正常的胃壁組織，手術時夾持正常胃壁組織已能達到對腫瘤的顯露及分離作用，手術全程可不接觸腫瘤，且氣腹的建立使腹腔內空間變大，減小了腫瘤與腹壁接觸的機會，反而不易引起腫瘤的播散。但以上操作需要由腔鏡手術經驗豐富、手術技巧熟練的外科醫生操作。

腹腔鏡下的切割閉合器價格昂貴，且對于特殊部位及內向生長的腫瘤無法夾閉切除，因此我們采用超聲刀切除腫瘤，鏡下持針器縫合胃壁的全腹腔鏡胃腫瘤切除術治療胃間質瘤，這種方法適于切割閉合器能完成的手術，并且可保證切緣距腫物有一定距離。對于胃竇部、靠近食道、胃后壁的間質瘤，切割閉合器較困難，采用手工縫合的方法可完成手術，且費用較低。然而與切割閉合器相比，腹腔鏡下縫合仍存在以下問題:(1)費時。開展初期，完成一次較大的胃創面封閉約需60 min，而隨著縫合技術的熟練，完成一次封閉可縮短至20 min。筆者體會，只要加強練習，縫合時間可明顯縮短。(2)創面關閉不確實。主要與縫合技術有關。我們采用全層連續縫合加漿肌層連續縫合。全層縫合應確保漿膜層到黏膜層的縫合，針距0.5～1.0 cm，每完成1 次縫合后，術者收緊縫線后交給助手，助手保持縫線張力，收緊縫線時注意保持胃壁內翻對合且確實。漿肌層縫合時，應觀察胃壁漿膜化情況，如不理想可結節縫合幾針，以達到最佳狀態。(3)胃壁開放可造成腹腔污染。術前胃腸減壓，切開胃壁時注意保護，徹底沖洗腹腔，充分引流，本組無腹腔膿腫形成。開始我們采用胃鏡、腹腔鏡聯合的方式，手術取得了良好效果，且較小的腫瘤采用雙鏡聯合技術切除可在內鏡下經口取出腫物，無需做輔助切口，創傷更小，理論上避免了腫瘤污染腹腔。但雙鏡聯合手術涉及多學科的合作問題，開展存在一定困難。后來我們改用術前胃鏡下用金屬夾進行腫瘤定位，術中根據腫瘤的大體位置切開胃壁，再找到定位夾，切除腫物，這種方法簡單、易行，便于臨床操作。在腫瘤切除的過程中始終記住不能夾持腫瘤，應夾持腫瘤邊緣的正常胃壁組織，以避免腫瘤破裂及播散。

腔鏡下的手術視野為二維結構，加之手術操作器械較長，控制較困難，因此鏡下縫合及打結較困難，很多術者選擇使用各種血管夾及切割縫合器代替鏡下縫合、打結，增加了手術成本。我們體會，只要臺下不斷加強練習，手術時不避開縫合及打結的操作過程，腔鏡下縫合及打結同樣十分方便，而且能很大程度地節約手術費用。專業的腔鏡練習設備價格較貴，且放置于專用的位置，練習不便，我們利用普通的儲物箱，多媒體攝像頭制作了簡易的腔鏡模擬裝置(圖4)，將其放置于辦公室或家中，可隨時隨地連接于電腦后進行腔鏡的練習，十分方便。作者在行腔鏡下間質瘤切除縫合操作前利用此模擬器練習時間累積達200 h，能非常熟練地在模擬器下進行縫合、打結等操作，因此第一例手術較順利地完成。反復的臺下模擬操作是保證手術成功的關鍵。

圖1 胃間質瘤切除術后縫合胃壁

圖2 鈦夾定位間質瘤

圖3 術中夾持正常胃壁組織，避免觸碰腫瘤

圖4 自制腔鏡模擬裝置示意圖(①普通儲物箱;②此處開口，可通過光線，避免使用照明設備;③普通多媒體攝像頭;④此處打口后置入套管及腔鏡器械;⑤USB 接口，連接電腦)

［1］Fletcher CDM，Bridge JA，Hogendoorn PCW，et al. WHO classification of tumours of soft tissue and bone［M］.4th ed. Lyon:IARC，2013:164-167.

［2］Miettinen M，Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors (GISTs):definition，occurrence，pathology，differential diagnosis and molecular genetics［J］.Pol J Pathol，2003，54(1):3-24.

［3］Matthews BD，Joels CS，Kercher KW，et al.Gastrointestinal stromal tumors of the stomach［J］.Minerva Chir，2004，59(3):219-231.

［4］Verweij J，Casali PG，Zalcberg J，et al.Progression-free survival in gastrointestinal stromal tumours with high-dose imatinib:randomised trial［J］.Lancet，2004，364(9440):1127-1134.

［5］Corless CL，Fletcher JA，Heinrich MC.Biology of gastrointestinal stromal tumors［J］.J Clin Oncol，2004，22(18):3813-3825.

［6］CSCO 胃腸間質瘤專家委員會.中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版)［J］. 臨床腫瘤學雜志，2013，18(11):1025-1032.