國內腹腔鏡袖狀胃切除治療肥胖術后并發癥系統分析*

楊志偉，朱大勇，宋海彬，陳 楊，毛曉光

(黑龍江省醫院香坊院區，黑龍江 哈爾濱，150036)

隨著我國經濟的發展及人們生活水平的提高，肥胖已成為我國居民一個嚴重的公共健康問題。肥胖不僅帶來嚴重的心理與社會問題，還會帶來很多并發癥，如高血壓、糖尿病、脂肪肝等。對于肥胖患者，尤其嚴重病態肥胖癥患者，傳統的運動療法、飲食控制、藥物治療、中醫中藥治療及食療等很難達到理想效果，因此減重手術對于此類患者至關重要。腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)作為一種限制型的減重手術，已逐漸被國內醫患所接受。通過文獻檢索，對國內開展LSG 術后并發癥發生情況進行系統分析。

1 資料與方法

1.1 入選標準 試驗設計:前瞻性對照臨床試驗、無對照二分類臨床試驗(如橫斷面研究)。納入標準:(1)行LSG;(2)患者為肥胖和(或)伴有2 型糖尿病、高血壓、高脂血癥等肥胖并發癥;(3)手術實施單位為中國大陸醫院;(4)數據完整、準確;(5)公開發表的論文、學術會議論文匯編及學位論文。排除標準:(1)術式不符合LSG;(2)非中國大陸醫院;(3)患者人數＜5 人;(4)只有摘要，無法獲得全文;(5)缺乏術后并發癥觀察數據;(6)綜述;(7)單孔法。

1.2 結局指標 吻合口漏、出血、吻合口狹窄、食管反流、腹瀉、脂肪液化、感染及死亡等發生病例數。

1.3 文獻檢索 計算機檢索萬方、知網、PubMed 數據庫，中文文獻檢索詞:“袖狀胃切除 并發癥”;“袖套狀胃切除 并發癥”。英文文獻檢索詞:Laparoscopic sleeve gastrectomy AND complication AND chinese。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，并手工追溯納入文獻的參考文獻，以獲取上述檢索中未發現的相關文獻信息。檢索從數據庫建立以來所有相關文獻，截止日期為2014年10月10日。通過閱讀標題、摘要，初步篩選符合納入條件的文獻。

1.4 文獻質量評價 由于國內外針對無對照二分類資料的Meta 分析極少，因此對納入文獻的質量評價缺乏權威標準。本次研究對文獻治療評價內容主要包括:(1)樣本量大小;(2)統計分析方法;(3)有無失訪與退出。文獻質量由2 名評價員根據統一標準獨立評估，如意見不一致，討論解決。

1.5 統計學處理 整理文獻，提取原始數據。如納入文獻中LSG 術后并發癥的發生率、死亡率滿足正態分布或可以轉化為正態分布，則選用無對照二分類資料Meta 分析。如納入文獻數據存在“全發生”或“全不發生”的極端情況，則無法使用Meta 分析［1］，采用系統分析方法對納入文獻進行定性分析。

2 結 果

2.1 納入研究的一般特性 中文檢索萬方數據庫，共檢出43 篇文獻;知網數據庫檢出419 篇文獻;Pubmed 數據庫中檢出5 篇文獻。通過閱讀文題、摘要，刪去各數據庫重復文獻，初選出37 篇文獻。經閱讀全文，按照文獻納入標準，排除4 篇重復、3 篇術式不符合納入條件、2 篇無并發癥觀察數據、3 篇個案報道、10 篇依據相同資料撰寫的不同文獻及2篇不符合納入地區的文獻，最終納入13 篇文獻［2-14］，文獻篩選流程見圖1。納入的文獻中，研究對象最多89 例，最少7 例，共453 例患者。除1 篇文獻(王占飛2014)未完整描述接受LSG 手術的患者基本數據外，其余12 篇文獻均對患者的性別、年齡、體重、BMI 等進行了描述(6 篇文獻數據完整、準確)，13 篇納入文獻的基本特征見表1。

圖1 最終納入的13 篇文獻的篩選流程及結果

表1 最終納入的13 篇文獻的基本特征

2.2 方法學質量評價結果 納入的13 篇文獻均為中文文獻，發表日期在2012～2014年。樣本量大于50 的僅3 篇。除1 篇文獻(楊鳴2014)外，其余文獻的研究設計均為手術前后療效的比較。3 篇文獻僅進行了統計描述，8 篇納入文獻運用的統計學方法為兩組間均數的t 檢驗，使得檢驗效能大大下降。見表2。

2.3 LSG 術式 13 篇文獻采用的術式為4 孔法或5 孔法操作。LSG 手術方法:建立氣腹后，用超聲刀于胃大彎中部貼胃壁(網膜血管弓內)切開大網膜，上至左側膈肌角，下至幽門上4 cm 處，充分游離胃后壁。在術中28～39F tube 管的支持下，置入60 mm直線切割閉合器從幽門上4～6 cm 處開始向His 角方向連續切割閉合，切除大彎側胃，殘留管狀胃，容積約100 ml。胃大彎側胃組織經標本袋取出。根據胃壁厚度不同選擇不同釘倉。交替吻合的吻合口需采用3-0 可吸收縫線加固縫合。檢查管狀胃有無狹窄，吻合口有無出血、滲漏后常規放置胃腸減壓管與引流管，逐層縫合腹壁切口后結束手術。

2.4 術后并發癥的發生情況 13 篇納入文獻均記錄了術后并發癥發生情況，453 例接受LSG 的患者術后共發生并發癥36 例，納入文獻未見死亡病例報道。見表3。

表2 納入的13 篇文獻方法學質量評價結果

表3 13 篇納入文獻LSG 術后并發癥情況(n)

3 討 論

減重是治療肥胖，預防、減少肥胖并發癥的重要途徑。減重手術可降低肥胖并發癥引發的死亡風險［15］，減輕體質量［16-17］，使肥胖患者的代謝紊亂得以改善［18-19］。在美國，每年約有140 000 例病態性肥胖患者接受減重手術［20］。

減重外科手術分為吸收不良型手術、限制型手術、混合型手術三種。LSG 屬于限制型手術，主要通過減少胃容量及減少Ghrelin 分泌等機制達到減重目的。1999年Gagner 等為重度肥胖患者首次施行LSG［21］，術中切除胃的大部包括胃底、胃大彎，形成一管狀胃。由于LSG 相對于其他減重手術而言，操作簡單，并發癥發生率、病死率較低;無需在體內植入異物;術后較少出現營養不良;無內疝、傾倒綜合征、邊緣性潰瘍的風險;不影響消化道內鏡檢查［20-24］;避免了消化道重建，因此，此術式很快由最初用于極重度肥胖合并嚴重并發癥患者的膽胰分流——十二指腸轉位術的一期手術，發展為獨立的術式應用于各種程度的肥胖患者，并且很快得到普及。根據文獻檢索，我國自2003年起開展減重手術，迄今已有20 多年。LSG 在我國起步較晚，2007年王躍東等［25］、劉金鋼等［26］、胡三元等［27］首次報道。本研究發現，截至2014年10月，國內共完成腹腔鏡袖狀胃切除術1 000～1 500 例。

與其他減重手術一樣，LSG 同樣存在術后并發癥與死亡的風險。對于LSG 術后各種并發癥發生率、死亡率，國內外文獻報道有所不同。2003～2006年Moy 等為135 例肥胖患者施行LSG，各種并發癥發生率為7%，術后死亡率為0.7%［20］。我國康維明等［28］認為LSG并發癥總發生率為7. 5%～8.0%。LSG 術后并發癥主要有吻合口漏、出血、狹窄與梗阻、殘胃擴張、營養不良、胃食管反流性疾病等。Aurora 等［29］對4 888 例患者進行的系統分析表明，術后殘胃漏的發生率為2.4%。國際袖狀胃切除專家共識指出，LSG 術后出血率分別為1. 4%、1.0%［30-31］。研究表明，國內LSG 術后并發癥總體發生率為7. 95% (36/453)，總體死亡率為0%(0/453)。其中腹痛、腹脹等腹部不適發生率為3.09% (14/453)，胃 食 管 反 流 性 疾 病0. 88%(4/453)，吻合口漏、吻合口狹窄總體發生率均為0.66%(3/453)，脂肪液化、感染、腹瀉發生率均為0.44(2/453)，殘胃擴張為0.22(1/453)，出血總體發生率為0%(0/453)。由此可見，國內LSG 術后并發癥總體發生率與國外水平接近。

隨著LSG 開展的增多，LSG 手術并發癥也會相應增加［29］。我國開展LSG 手術時間較晚，目前尚缺乏大量病例研究數據，更缺少長期療效觀察數據。通過定性分析，初步認為國內LSG 作為外科減肥手術具有術后并發癥發生率低、手術安全、簡單的優點，可成為病態性肥胖患者減重的首選術式。

［1］王佩鑫，李宏田，劉建蒙.無對照二分類資料的Meta 分析方法及Stata 實現［J］.循證醫學，2012，12(1):52-55.

［2］王鑫，印慨，常緒生，等.腹腔鏡下袖狀胃切除術89 例回顧性分析［J/CD］. 中華普外科手術學雜志(電子版)，2012，6(4):367-371.

［3］黃力若，陳俊彪，黃強欽，等.腹腔鏡袖套狀胃切除術治療肥胖癥80 例療效觀察［J］.現代診斷與治療，2013，24(2):383-384.

［4］雒洪志，陳宏，梁義，等.腹腔鏡袖狀胃切除術治療重度肥胖癥的臨床療效［J］.中國微創外科雜志，2012，12(12):1067-1071.

［5］錢東，張辰，趙宏志，等.腹腔鏡袖狀胃切除術后遠期效果分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(11):814-815.

［6］楊鳴，江龍龍，易星航. 腹腔鏡胃袖套狀切除術與Roux-en-Y 胃腸短路術治療肥胖療效比較［J］. 河北醫學，2014，20(10):1594-1598.

［7］趙文嫣，周勇，劉源，等.腹腔鏡袖狀胃切除術治療肥胖癥合并2 型糖尿病的近期療效［J］.中華消化外科雜志，2011，10(3):120-121.

［8］沈迪建，葉環，王躍東，等. 腹腔鏡袖狀胃切除術對肥胖相關疾病的治療分析［J］. 中華胃腸外科雜志，2012，15(11):1139-1141.

［9］謝靜，張偉，單成祥，等.腹腔鏡袖狀胃切除術治療病態性肥胖合并2 型糖尿病近期療效分析［J］.現代生物醫學進展，2014，14(5):870-872.

［10］王羊，李強.完全腹腔鏡袖狀胃切除治療肥胖癥合并2 型糖尿病臨床分析［J］.中國冶金工業醫學雜志，2014，31(4):412-413.

［11］申晶.腹腔鏡袖狀胃切除術19 例圍手術期的護理［J］.中國誤診學雜志，2012，12(1):227.

［12］張坤杰.腹腔鏡袖狀胃切除術及腹腔鏡改良簡易型胃旁路術治療病態肥胖癥的療效分析［D］.天津:天津醫科大學研究生院，2012.

［13］王勇，鐘樞哲，劉金鋼.腹腔鏡胃袖狀切除術治療病態性肥胖癥的5年療效分析［J］.中華消化外科雜志，2013，12(12):901-904.

［14］王占飛，鄒俊霞，丁明星，等.減重手術臨床并發癥的分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(1):14-16.

［15］Adams TD，Gress RE，Smith SC，et al.Long-term mortality after gastric bypass surgery［J］.N Engl J Med，2007，357(8):753-761.

［16］Picot J，Jones J，Colquitt JL，et al.The clinical effectiveness and cost-effectiveness of bariatric(weight loss)surgery for obesity:a systematic review and economic evaluation［J］.Health Technol Assess，2009，13(41):1-190，215-357，ⅲ-ⅳ.

［17］Christou N，Efthimiou E.Five-year outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in a comprehensive bariatric surgery program in Canada［J］.Can J Surg，2009，52(6):E249-E258.

［18］Pories WJ，MacDonald KG，Flickinger EG，et al.Is type II diabetes mellitus(NIDDM)a surgical disease［J］.Ann Surg，1992，215(6):633-642.

［19］Brancatisan A，Wahlroos S，Matthews S，et al.Gastric banding for the treatment of type 2 diabetes mellitus in morbidly obese［J］.Surg Obes Relat Dis，2008，4(3):423-429.

［20］Moy J，Pomp A，Dakin G，et al.Laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity［J］.Am J Surg，2008，196(5):e56-e59.

［21］Feng JJ，Gagner M. Laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch［J］. Semin Laparosc Surg，2002，9(2):125-129.

［22］馬穎璋，朱江帆.胃漏:袖狀胃切除后的棘手問題［J/CD］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2013，6(2):1-4.

［23］Ottam D，Qureshi FG，Mattar SG，et al.Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-risk patients with morbid obesity［J］.Surg Endosc，2006，20(6):859-863.

［24］Bohdjalian A，Langer FB，Shakeri-Leidenmühler S，et al.Sleeve gastrectomy as sole and definitive bariatric procedure:5-year results for weight loss and ghrelin［J］.Obes Surg，2010，20(5):535-540.

［25］王躍東，葉再元，竺楊文，等.腹腔鏡袖套式胃減容術治療病態性肥胖癥［J］.浙江醫學，2007，29(3):258-259.

［26］劉金鋼，田忠，楊福全，等.腹腔鏡袖狀胃切除術治療單純性肥胖癥1 例報告［J］.中國實用外科雜志，2007，27(6):481-482.

［27］胡三元，Frezza EE，李峰.腹腔鏡胃袖套狀切除減肥術［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12(5):370-373.

［28］康維明，馬志強，于建春.肥胖癥減重手術術式及其相關問題［J］.中國醫學科學院學報，2010，32(1):16-19.

［29］Aurora AR，Khaitan L，Saber AA.Sleeve gastrectomy and the risk of leak:a systematic analysis of 4888 patients［J］.Surg Endosc，2012，26(6):1509-1515.

［30］Deitel M，Crosby RD，Gagner M.The First International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy(SG)，New York City，October 25-27，2007［J］.Obes Surg，2008，18(5):487-496.

［31］Gagner M，Deitel M，Kalberer TL，et al.The Second International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy，March 19-21，2009［J］.Surg Obes Relat Dis，2009，5(4):476-485.