胃十二指腸三角吻合術應用于胃癌全腹腔鏡遠端胃切除術的可行性分析

袁 紅，戴 鋒，汪江平，王海紅，劉鐘釗

(1.老河口市一醫院，湖北 襄陽，441800;2.襄陽市中心醫院)

全腹腔鏡遠端胃切除術是目前臨床上對胃癌患者采用較多的手術治療方案，但對于其術后消化道重建方式的選擇多持有不同意見。Hosogi 等［1］根據多年臨床經驗認為，胃癌根治術后應采用常規的圓形吻合器行胃十二指腸吻合。但Oki 等［2］則認為，用腹腔鏡下的直線形切割吻合器吻合后，吻合口面積更大，可降低發生吻合口狹窄與出血的風險，更適于胃十二指腸三角吻合。本研究通過對我院接受全腹腔鏡遠端胃切除術(totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG)并D2淋巴結清除術的30 例胃癌患者行直線型吻合器下胃十二指腸三角吻合，探討胃癌根治術行胃十二指腸三角吻合的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2014年12月我院收治的符合納入與排除標準的64 例無幽門環浸潤的胃竇癌、胃體下部癌患者作為研究對象，其中胃竇癌58 例，胃體癌6例。患者35～70 歲，男46 例，女18 例，體重指數平均(23.12 ±3.31)kg/m2。納入標準:(1)患者臨床分期為T1～T4aM0(參照UICC 第7 版);(2)患者術前均未接受放療或化療;(3)患者均接受遠端胃切除術與D2淋巴結清除術。排除標準:(1)胃癌漿膜受侵面積≥10 cm2;(2)腫瘤直徑≥6 cm。其中30 例行TLDG +D2淋巴結清除術，術后應用直線型吻合器進行胃十二指腸三角吻合，作為全腹鏡組(TLDG 組)，34 行腹腔鏡輔助胃切除術(laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG)并D2淋巴結清除術，作為腹腔鏡輔助組(LADG 組)。兩組患者性別、年齡等資料差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

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1.2 手術方法 手術均由同一組醫師完成，兩組患者術前完善各項檢查，無手術禁忌證。均采用全身麻醉，常規消毒、鋪巾，臍上取10 mm 小切口，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，分別于左、右側腹部置入腹腔鏡器械，左側鎖骨中線肋下2 cm 建立主操作孔，對全腹進行探查，決定術式。本研究已通過醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署手術知情同意書。

1.2.1 TLDG 組 術者立于患者左側，助手立于患者右側，扶鏡助手立于患者兩腿之間(清掃No.4sb 組淋巴結時，術者應立于患者兩腿間，扶鏡者則立于助手右側，清掃結束后再恢復原位)。手術采用5 孔法:(1)觀察孔:臍下穿刺，建立CO2氣腹(壓力維持在15 mmHg);(2)主操作孔:左腋前線肋緣下2 cm;(3)輔助操作孔:右腋前線肋緣下2 cm、左鎖骨中線平臍上2 cm、右鎖骨中線平臍上2 cm。其中，觀察孔與主操作孔穿刺12 mm Trocar，輔助操作孔穿刺5 mm Trocar。術前患者均行常規腹腔探查，以確定腫瘤位置及臨床TNM分期。

翻開大網膜移至左肝下方，用超聲刀自橫結腸中部開始分離大網膜，至肝曲后，剝離橫結腸系膜前葉，切斷胃網膜右動脈與胃網膜右靜脈，清掃No.6 組淋巴結。剝離胰腺被膜，暴露脾動脈，清掃No.11p 組淋巴結。沿脾動脈顯露肝總動脈、腹腔干及其分支后，切斷胃左動脈、胃右動脈及胃左靜脈，清掃No.5 組、No.7 組、No.8a 組、No.9 組及No.12a 組淋巴結。沿肝表面切斷肝胃韌帶至食管裂孔右側，用超聲刀游離賁門附近的淋巴組織、脂肪組織，清掃No.1、No.3 組淋巴結。將十二指腸游離至幽門下方4～5 cm，暴露胃網膜左靜脈、胃網膜左動脈，切斷后清掃No.4sb、No.4d 組淋巴結。淋巴結清掃后，用直線形吻合器離斷十二指腸、胃體，保留近端約1/3 的殘胃，取下標本后，通過臍部切口取出，檢查并確保腫瘤全部切除后重建氣腹。離斷十二指腸一般采用腹背方向，腫瘤下切緣足夠條件下應確保十二指腸殘端在3 cm 左右。離斷胃體多自胃大彎至胃小彎，且需要保證腫瘤距離上切緣約為5 cm。

將患者的鼻胃管取出稍許(約至標記刻度的40 cm 處)，再將左鎖骨中線平臍上2 cm 的輔助操作孔換成12 mm Trocar，用直線形吻合器行胃十二指腸后壁端端吻合。再通過共同開口檢查吻合線，確認無出血后，再閉合共同開口，完成胃十二指腸三角吻合。見圖1。

1.2.2 LADG 組 麻醉滿意后，用超聲刀沿橫結腸中部開始游離大網膜，至十二指腸球部，向左延至脾臟下極處，清掃No.4sb 組淋巴結，掀起胰腺包膜及結腸系膜前葉，上提胃大彎，橫斷胃短血管，游離胃大彎側，解剖胃結腸靜脈干，用鈦夾夾閉并離斷胃結腸靜脈干，清掃其根部No.6 組淋巴結，鈦夾夾閉并橫斷胃網膜右動脈，解剖胃十二指腸動脈，向上解剖肝總動脈及肝固有動脈，清掃No.8、No.5 組淋巴結，用鈦夾夾閉胃右血管根部并切斷，順肝總動脈向左解剖腹腔干及胃左動靜脈，清掃No.7、No.9 組淋巴結，鈦夾夾閉胃左動靜脈后切斷。沿左肝下打開肝胃韌帶，進入小網膜囊，清掃No.12 組淋巴結;沿胃小彎側清理胃周網膜組織，清掃No.1、No.3 組淋巴結。清掃完畢，上腹正中做長4～6 cm 切口，置入切口保護器保護切口，將胃提出至切口外，離斷并重建消化道，置管引流后逐層關腹。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者手術時間、消化道重建時間、術中出血量、腫瘤大小、淋巴結清掃數量、邊緣距離，術后首次肛門排氣時間、術后恢復飲水時間、進食半流質時間及住院時間，隨訪患者6 個月內并發癥情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

圖1 TLDG 淋巴結清掃及胃十二指腸三角吻合A 采用腹背方向離斷十二指腸;B 由大彎至小彎離斷胃;C 在距Treitz 韌帶8～10 cm 的空腸處戳穿系膜緣;D 胃和十二指腸后壁吻合;E 閉合殘胃與十二指腸共同開口;F 完成胃十二指腸吻合

2 結 果

2.1 患者術中情況 兩組患者均順利完成手術，無中轉手術。TLDG 組手術時間、消化道重建時間長于LADG 組，術中出血量少于對照組，遠端切緣距離長于LADG 組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)，兩組腫瘤大小、近端切緣距離、淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術后情況的比較 兩組患者術后首次肛門排氣時間、恢復飲水時間、進食半流質時間、術后住院時間差異無統計學意義(P ＞0. 05)。TLDG 組4 例發生術后并發癥(均為肺部感染)，并發癥發生率為13.3%，LADG 組3 例發生術后并發癥(肺部感染2 例，吻合口出血1 例)，并發癥發生率8.8%，兩組差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者術中情況的比較(±s)

表2 兩組患者術中情況的比較(±s)

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表3 兩組患者術后情況的比較(±s)

表3 兩組患者術后情況的比較(±s)

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3 討 論

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，且死亡率極高，我國衛生部2010年頒發的中國衛生統計年鑒指出，胃癌的死亡率已躍居我國惡性腫瘤的第3位［3］，嚴重威脅人們的生活與健康。臨床上對于胃癌的治療多采用胃癌根治術。腹腔鏡輔助胃癌根治術是最常用的手術方法，在腹腔鏡下完成淋巴結清掃后，于腹部做一小切口，通過小切口完成斷胃操作與術后吻合，吻合技術難度較小，可采用與開放手術類似的吻合方式［4-5］。但Lee 等［6］的臨床研究認為，此手術方法會受到操作空間與視野的限制，尤其腹壁肥厚或腹部前后徑較大的患者，操作難度更大，且患者出血量多，吻合口周圍組織損傷較重，術后多并發吻合口相關并發癥。隨著醫療科技的發展，國際胃癌專家越來越青睞對胃癌患者行TLDG 合并D2淋巴結清除術，并在術后吻合胃十二指腸［7］。采用直線型吻合器對患者行胃十二指腸三角吻合是近年臨床專家提出的術后消化道重建方式，黃昌明等［8］已在國內成功應用于18 例全腹腔鏡遠端胃癌根治術，但較多臨床工作人員對其手術時間、術中出血量、術后并發癥及住院時間等的影響仍存有爭議［9］。

本研究通過對30 例接受TLDG 合并D2淋巴結清除術的胃癌患者行直線型胃十二指腸三角吻合，并與腹腔鏡輔助胃癌根治術對比，發現全腹鏡組患者手術時間、消化道重建時間長于腹腔鏡輔助組，但術中出血量少于對照組，遠端切緣距離長于LADG組，差異均有統計學意義(P ＜0.01)。我們考慮，全腹鏡組患者手術時間、消化道重建時間之所以較腹腔鏡輔助組長，一方面說明全腹鏡操作手術難度較大，而三角吻合過程中十二指腸及殘胃的游離過程需充分，無疑增加了手術時間;另外一方面可能與我們對TLDG 合并D2淋巴結清除術的熟練程度不夠有關。在手術近期療效及安全性方面，兩組均順利完成手術，術后首次肛門排氣時間、恢復飲水時間、進食半流質時間及術后住院時間差異無統計學意義(P ＞0.05)。表明兩種術式對患者術后恢復影響相似。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義，這一結果體現了此吻合術的臨床安全性與可行性。

對于遠端胃切除術后體內吻合方式的選擇，Kim 等［10］的研究認為，采用胃十二指腸三角吻合與采用Billroth-Ⅱ式吻合具備相同的安全性與可行性。Noshiro 等［11］的研究發現，胃十二指腸三角吻合術與Roux-en-Y 吻合術相比，手術時間短，術后并發癥發生率低。目前，國際上多將胃十二指腸三角吻合術作為消化道重建方式的首選，Roux-en-Y 吻合術則作為次選方式。胃十二指腸三角吻合的吻合器械有圓形與直形兩種，圓形吻合器目前應用較廣泛，但它需要通過腹部擴大切口置入，影響了全腹腔鏡手術的優勢，而直線型吻合器則可通過置入Trocar 輔助操作，且容易進入十二指腸，這其中又以Kanaya等［12］設計命名的“三角吻合術”效果最佳，已成為當前國際應用率最高的吻合方式［13］。

綜上所述，全腹腔鏡胃十二指腸三角吻合術與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術的結果無明顯差異，具有較高的臨床安全性與可行性。不過根據筆者的經驗，這一方式也存在一定局限性，首先，對術者要求較高，需要有一個穩定而熟練的手術團隊，因為任何操作環節上的失誤都將抵消體內吻合所固有的技術優勢［14］;其次，對病例的選擇要求較高，患者殘胃及十二指腸殘端均不能過小，十二指腸第一段活動度不能太差［15］，因此本研究入選患者均為無幽門環浸潤的胃竇癌與胃體下部癌。在今后的臨床工作中，我們將進一步擴大患者數量，并開展病例對照研究，以期為胃癌術后消化道重建術提供更多的研究資料。

［1］Hosogi H，Kanaya S.Intracorporeal anastomosis in laparoscopic gastric cancer surgery［J］.J Gastric Cancer，2012，12(3):133-139.

［2］Oki E，Sakaguchi Y，Ohgaki K，et al.Feasibility of delta-shaped anastomoses in totally laparoscopic distal gastrectomy［J］.Eur Surg Res，2011，47(4):205-210.

［3］中華人民共和國衛生部.2010年中國衛生統計年鑒［R］.北京:中國協和醫科大學出版社，2010.

［4］Kinoshita T，Shibasaki H，Oshiro T，et al.Comparison of laparoscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-I gastrectomy for gastric cancer:a report of short-term outcomes［J］.Surg Endosc，2011，25(5):1395-1401.

［5］Kim MG，Kawada H，Kim BS，et al.A totally laparoscopic distal gastrectomy with gastroduodenostomy (TLDG)for improvement of the early surgical outcomes in high BMI patients［J］.Surg Endosc，2011，25(4):1076-1082.

［6］Lee J，Kim D，Kim W.Comparison of laparoscopy-assisted and totally laparoscopic Billroth-II distal gastrectomy for gastric cancer［J］.J Korean Surg Soc，2012，82(3):135-142.

［7］Chen K，Pan Y，Cai JQ，et al.Totally laparoscopic gastrectomy for gastric cancer:a systematic review and meta-analysis of outcomes compared with open surgery［J］.World J Gastroenterol，2014，20(42):15867-15878.

［8］黃昌明，林建賢，鄭朝輝，等. 三角吻合技術在全腹腔鏡下胃遠端癌根治術中的應用［J］. 中華胃腸外科雜志，2013，16(2):140-143.

［9］黃昌明，林建賢，鄭朝輝，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術1380 例臨床療效分析［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(12):1265-1268.

［10］Kim BS，Yook JH，Choi YB，et al.Comparison of early outcomes of intracorporeal and extracorporeal gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21(5):387-391.

［11］Noshiro H，Iwasaki H，Miyasaka Y，et al.An additional suture secures against pitfalls in delta-shaped gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy［J］.Gastric Cancer，2011，14(4):385-389.

［12］Kanaya S，Kawamura Y，Kawada H，et al.The delta-shaped anastomosis in laparoscopic distal gastrectomy:analysis of the initial 100 consecutive procedures of intracorporeal gastroduodenostomy［J］.Gastric Cancer，2011，14(4):365-371.

［13］Lee HW，Kim HI，An JY，et al.Intracorporeal Anastomosis Using Linear Stapler in Laparoscopic Distal Gastrectomy:Comparison between Gastroduodenostomy and Gastrojejunostomy［J］.J Gastric Cancer，2011，11(4):212-218.

［14］嚴超，燕敏，朱正倫，等.胃十二指腸三角吻合術應用于胃癌全腹腔鏡下遠端胃切除術的可行性研究［J］.中華胃腸外科雜志，2014，17(5):438-443.

［15］涂建成，方健，黃龍，等.全腹腔鏡下胃十二指腸三角吻合術近期療效評價［J］.交通醫學，2014，28(6):691-692.