經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后大出血的臨床分析及防治對策

譚文

經皮腎鏡碎石術是一種常見的泌尿外科微創手術，逐漸成為腎結石臨床治療的首選方法，但術后往往會出現不同程度的出血癥狀[1]。在止血處理中大多采取保守治療方法，出血時間超過5 d，累計超過600 mL者為嚴重性術后出血[2]，必須采取介入治療，及時糾正患者凝血功能，改善患者臨床癥狀，才能確保良好的治療效果，改善患者預后情況。為了分析經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后大出血的臨床分析及防治對策，本研究回顧性分析收治的70例經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后大出血患者臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月～2014年1月瀏陽市中醫醫院收治的70例經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后大出血患者臨床資料，其中男47例，女23例，年齡35～57歲，平均(41.1±1.8)歲，病程3個月～2年，平均(10.3±2.4)個月?；颊呔谛g前行血常規、凝血四項、生化等項目檢查。其中，多發結石患者38例、單發結石32例。單通道取石39例、多通道取石31例。一期取石37例、二期取石33例。

1.2 方法 在經皮腎鏡鈥激光碎石取石術過程中，經C臂引導下行經皮腎穿刺，并建立經皮腎取石通道。采取鈥激光、氣壓彈道或超聲擊碎結石，采用負壓吸引、水壓沖洗結合取石鉗取出碎石。術后置入硅膠腎造瘺管、F 5雙J管。對于術后大出血患者，可采取Seldinger技術經右股動脈穿刺插管，行腎動脈造影，明確出血部位，同時采取超選擇性腎動脈栓塞治療。對于膀胱血凝塊填塞患者，應在患者行栓塞后再行膀胱沖洗，必要時可給予進行血凝塊清除術治療。

2 結果

2.1 患者臨床治療效果 術后當天出血者18例(25.71%)；術后7 d后出血者27例(38.57%)、造瘺管拔除時大出血者25例(35.71%)。患者均出現明顯的腰痛癥狀，腎造瘺管內出現新鮮血液，伴隨不同程度的血尿、膀胱內血凝塊填塞等。患者經臥床休息，夾閉腎造瘺管，并給予患者止血、輸血處理，以補充血容量，但治療效果并不穩定?；颊哐t蛋白不斷降低，血尿緩解效果并不明顯。指導患者進行數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，并行超選擇性腎動脈栓塞治療，一次栓塞成功率為100.00%，復查腎功能正常?；颊哌M行清除膀胱血凝塊后，膀胱刺激癥完全消失。

2.2 患者大出血原因 皮腎通道擴張不當者25例(35.71%)、經皮腎穿刺損傷血管者14例(20.00%)、集合系統刺穿與撕破患者15例(21.43%)、感染與敗血癥患者16例(22.86%)。

3 討論

3.1 經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后大出血的臨床分析大出血為經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后最常見的一種并發癥，其影響因素多種多樣，可能與穿刺過程、擴張通道及術后等環節相關。相關研究表明[3]，經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后預測因素包括孤立腎、高血壓、術前尿路感染、結石類型、結石面積及通道數增多等。手術操作有關的常見出血原因也無法避免，如腎假性動脈瘤、腎動靜脈瘺、腎血管裂傷、腎盞盂撕裂、穿孔等[4]。本研究結果表明，術后當天出血者占18例(25.71%)；術后7 d 后出血者27例(38.57%)、造瘺管拔除時大出血者25例(35.72%)。本研究還表明，經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后大出血的臨床因素中，皮腎通道擴張不當者25例(35.71%)、經皮腎穿刺損傷血管者14例(20.00%)、集合系統刺穿與撕破患者15例(21.43%)、感染與敗血癥患者16例(22.86%)。在臨床操作中，由于多次錯誤進針穿刺，擴張器擴建經皮腎取石通道時進腎過深，擴張范圍較大，但由于術野模糊、碎石時未能掌握好合適的鏡子擺動幅度，導致患者在經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后容易出現大出血癥狀。

3.2 經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后大出血的預防和處理對策 為了降低經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后大出血發生率，在臨床診治中，必須做好以下幾點：(1)做好充分的術前準備。①綜合測定患者凝血功能。對于凝血功能異?；颊撸仨殲槠涮峁┘皶r的診治方案，并定期復查凝血功能，確保各項功能恢復正常后，再進行手術治療。②加強腎臟及結石的檢查。在術前指導患者進行CT、KUB+IVP、B超等項目檢查，掌握患者腎臟及結石等信息，為患者經皮腎穿刺通道提供有效的依據[5]。③為患者進行血糖控制、血壓恢復、積極抗感染的基礎治療。為了提高穿刺的準確率，手術應在B超或C臂X線透視下進行，在完全熟悉腎臟解剖后，再進行穿刺。腎背側動脈躲在腎盞漏斗部進入腎實質，在各盞間會出現較粗的葉間動脈，因此，應穿刺腎盞部并非漏斗部，更加不能斜穿兩盞頸間到達上盞。腎臟的后外側緣是血管，其體表位位于第11肋間，第12肋下與腋后線、肩胛下角線交界區域，此區域穿刺出血會相對比較少。(2)及時處理出血。在擴張建立經皮腎通道過程中，必須嚴格遵循逐級擴張、旋轉擠壓式前進等原則[6]，以防止出現擴張器過深而導致腎盂、側腎實出現不同程度的損傷。在復雜多發結石一期取石過程中，不能迫切實施單通道取石操作，避免輸尿管鏡擺動出現較大的幅度，使盞頸撕裂引發大出血。

由于術野在出血的影響下更加模糊，因此不得盲目碎石取石，必須要根據患者的實際情況，為患者提供二期再手術方式。術中若出現引流液持續血性或突發顏色加深情況，可采取以下方法進行出血的控制：留置造瘺管、暫時夾閉造瘺管、藥物治療、加壓填塞等。當出現大出血時，應理解給予患者開放手術或者腎動脈介入栓塞等方法進行止血。超選擇性腎動脈栓塞治療具有安全、有效等優點，已作為腎結石臨床治療的首選方法，該治療方式應該盡量靠近出血部位栓塞終末支血管，才能盡量保留受損腎臟的腎功能。尤其是在孤立腎、側腎臟腎功能較差患者臨床治療中，選擇超選擇性腎動脈栓塞治療能發揮著更加顯著的治療效果[7-8]。

綜上所述，經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后引發大出血的因素多種多樣，可出現在術中、術后等環節，這就要醫務人員必須要根據患者實際病情采取相應的處理措施，以減少經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后大出血的發生，有利于改善患者的預后情況。

[1] 蔡利霞.經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后并發癥的分析與護理對策[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011，32(6):986-987.

[2] 張艷斌，林政，陳軍，等.經皮腎鏡取石術后大出血原因分析及防治對策[J].安徽醫學，2012，33(1):12-13.

[3] 江先漢，李遜，何永忠，等.微創經皮腎穿刺取石術后需輸血及栓塞的原因分析[J].中國內鏡雜志，2010，16(8):817-820.

[4] 陳南輝，陳智林，黃志成，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療經皮腎鏡取石術后殘留結石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2013，6(16):449-452.

[5] 肖偉.經皮腎鏡鈥激光碎石取石術手術并發癥及防治措施[J].中國醫學創新，2013(24):94-96.

[6] 林茂，胡才學，江舟.經皮腎鏡碎石術后出血原因分析及處理[J].中國當代醫藥，2011，18(12):159-160.

[7] 費翔，宋永勝，吳斌.經皮腎鏡取石術合并嚴重出血的原因及臨床治療[J].中國醫學工程，2011，19(10):32-33.

[8] 郭華.經皮腎鏡取石術中及術后出血的治療及臨床觀察[J].河南醫學研究,2013,22(5):761-763.