分期多孔胸腔閉式引流術治療難治性氣胸的效果觀察

熊國江 熊漢鵬 謝琰 劉小雄

分期多孔胸腔閉式引流術治療難治性氣胸的效果觀察

熊國江 熊漢鵬 謝琰 劉小雄

目的 觀察分期多孔胸腔閉式引流術治療難治性氣胸的效果。方法 對26例難治性氣胸，根據患者耐受情況，分期局部麻醉下對患者進行3～4孔胸腔閉式引流術，干紗布伸入孔內輕擦周圍壁層胸膜，每孔兩側面分別插入老式導尿管全長各2根，行第3或第4孔胸腔閉式引流術時，拔除第1或第2孔老式導尿管和胸管。最后再依次拔除剩余老式導尿管和胸管。結果 23例患者痊愈出院，治愈率88.46%，1例慢性阻塞性肺病患者出現肺性腦病昏迷自動出院，1例慢性阻塞性肺病患者氣胸愈合但隨即多臟器功能衰竭死亡，1例先天性囊狀肺合并尿崩癥患者無效，在等待肺移植過程中電解質紊亂死亡。結論 應用分期多孔胸腔閉式引流術治療難治性氣胸，相對全麻手術降低了治療風險，相對患者長時間被動等待，有較高的治愈率，且費用低。

難治性氣胸；分期；多孔；胸腔閉式引流術

難治性氣胸目前尚無統一定義，綜合文獻報道[1-7]，一般認為難治性氣胸是指經胸腔閉式引流、負壓吸引、胸腔給粘連劑、加強營養支持等多種治療措施仍持續漏氣時間超過14d，同時因心肺功能不全或衰竭等原因又不能耐受全身麻醉下手術修補肺瘺口或局麻下內科胸腔鏡長時間操作等治療的自發性氣胸。患者長期帶管，嚴重影響生活質量和呼吸循環功能，且易合并感染等并發癥，患者長時間被動等待痊愈，痛苦大，死亡風險大，給臨床治療帶來很大困難，臨床處理較為棘手，令許多呼吸內科醫師望而生畏，而胸外科醫生也不愿問津。江西中醫藥大學附屬醫院胸外科于2005年12月～2013年4月局部麻醉下應用分期多孔胸腔閉式引流術治療難治性氣胸，觀察其治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年12月～2013年4月江西中醫藥大學附屬醫院26例難治性氣胸患者中，男22例，女4例，年齡20～89歲，平均71.1歲；急診入院1例，本院呼吸科轉入3例，地縣級醫院轉入3例，省級兄弟醫院轉入19例，其中省級醫院轉入的16例患者經局部麻醉下內科胸腔鏡治療不能耐受，1例經局部麻醉下內科胸腔鏡治療失敗；患者均根據病史、體檢、影像學檢查（胸部X線片和或CT）診斷為自發性氣胸，患側胸腔均有不同程度粘連，合并慢性阻塞性肺病11例，矽肺4例，煤工塵肺3例，繼發性肺結核3例，先天性囊狀肺2例，支氣管哮喘2例，支氣管擴張1例。患者氣胸發作前肺功能初試均為重度或極重度減退，氣胸發作后不能提供肺功能報告，氣胸發作后經第一次胸腔閉式引流術術后血氣分析提示為Ⅰ型或Ⅱ型呼吸功能衰竭，均伴有不同程度的肺源性心臟病，有的還伴有其他臟器或系統的基礎疾病，氣胸發作后經胸腔閉式引流、負壓吸引、胸腔給粘連劑（包括紅霉素、滑石粉、高滲糖和自體血液等）等多種內科治療措施仍持續漏氣時間超過14d。

1.2 方法 根據每例患者本次氣胸發作后第1次胸部CT檢查，確定氣胸部位后，常規方法行第2次胸腔閉式引流術（氣胸發作后已行第1次胸腔閉式引流術），切口距第1次胸腔閉式引流有一定距離，干紗布伸入孔內輕擦周圍壁層胸膜，置入32F胸管，每孔兩側面分別插入老式導尿管全長各2根，4根老式導尿管伸入胸腔方向不同，扎閉老式導尿管末端防止進氣，縫線固定胸管；術后1～3d根據患者耐受情況，行第3次胸腔閉式引流術，切口位置與前2次切口位置形成三角形，同上，干紗布伸入第3孔孔內輕擦周圍壁層胸膜，兩側面同樣分別插入老式導尿管全長各2根，捆扎老式導尿管末端，縫線固定胸管，拔除第1孔胸管；3～5d，如果不漏氣，復查胸部CT，患側肺已完全復張，則依次拔除其兩側老式導尿管及剩余胸管，如發現有殘余氣胸或者仍然漏氣，根據患者耐受情況，行第4次胸腔閉式引流術，方法同上，有殘余氣胸者切口位置選擇在殘余氣腔所在肋間，仍然漏氣者切口位置與前3次切口位置形成四邊形，拔除第2孔胸管和老式導尿管。

根據患者耐受情況，選擇性胸管內注射高滲葡萄糖等粘連劑；其他常規抗炎、平喘、怯痰和營養支持等治療。

2 結果

26例患者中23例患者痊愈出院，治愈率為88.46%，帶胸管時間22～48d，其中17例無漏氣拔處胸管，8例Ⅰ度漏氣和1例Ⅱ度漏氣均在患側肺完全復張且估計臟壁層胸膜粘連牢固后，夾管觀察癥狀未加重強行拔除胸管，23例患者出院后隨訪至今患側未再復發；1例COPD患者行第3次胸腔閉式引流術后出現肺性腦病昏迷自動出院，1例COPD患者氣胸愈合但隨即多臟器功能衰竭死亡，1例先天性囊狀肺合并尿崩癥20歲患者行4次胸腔閉式引流術后仍然無效，長期帶胸管，持續Ⅲ度漏氣，約4個月后在等待肺移植過程中嚴重電解質紊亂死亡。

3 討論

自發性氣胸分為原發性氣胸(或特發性氣胸)和繼發性氣胸。發生于年青人的自發性氣胸多為特發性氣胸，多與肺組織先天性發育不全致肺大皰形成有關，常可通過閉式引流順利治愈，持續漏氣亦可采用全身麻醉下外科手術達到治愈。而繼發性氣胸是在其他肺部疾病的基礎上，形成肺大皰或直接損傷胸膜所致。常在COPD或炎癥后纖維病灶的基礎上發生。合并慢性肺疾病患者大多數雙肺廣泛皰性氣腫，一旦發生自發性氣胸，因肺彈性差，往往難以自愈而導致難治性氣胸。

對于合并慢性肺疾病者，病變廣泛、肺功能差、年老體弱或免疫力低下、病程長、常反復復發， 患者癥狀重、病情急，行閉式引流后因其無法自愈而不能拔管，有的患者胸腔內注射胸膜粘連劑如滑石粉等發生胸膜劇烈疼痛甚至痛性休克[4]或急性呼吸窘迫癥[5]，危及患者生命[6]，因其基礎肺功能差、缺乏手術條件而無法通過外科全身麻醉手術(包括胸腔鏡等)治愈，患者長期帶管，嚴重影響生活質量和呼吸循環功能，且易合并感染等并發癥，患者長時間被動等待痊愈，痛苦大，死亡風險大。因此，治療難治性氣胸并預防復發是呼吸科和胸外科醫師的一個共同臨床難題。

基于此類患者，許多呼吸科和胸外科醫生探索了很多方法。其中，呼吸科醫師采用內科胸腔鏡術可在直視下對粘連帶進行分離，對肺大泡進行鉗夾處理，胸腔內均勻噴灑滑石粉等粘連劑刺激胸膜或生物蛋白膠封閉肺瘺口，治療氣胸取得一定療效，但有一定的失敗率，祝純禮等[7]報道有8例治療失敗后成為難治性氣胸轉外科治療；且難治性氣胸患者本身就肺功能不全，沒有肺功能儲備，即使少量氣體（5%）壓迫肺臟也常感呼吸困難，甚至可能出現呼吸衰竭，內科胸腔鏡術操作下肺萎陷一定體積在所難免，這類患者大多數不能耐受內科胸腔鏡術操作。

近年來，我們采取局部麻醉下分期多孔胸腔閉式引流術治療難治性氣胸患者，基于理論和假想如下：(1)肺減容等手術為防止術后持續漏氣的方法之一是術中同時行胸膜內固定術，即使術后持續漏氣，只要肺復張后3周左右，可強行拔除胸管[8]，可見即使肺瘺口未閉合，只要臟壁層胸膜粘連牢固，也可以治療難治性氣胸；(2)難治性氣胸患者重度肺功能不全，少量氣體肺壓縮都可促進呼吸功能衰竭，多孔引流使引流更通暢，肺復張更快更完全，呼吸困難癥狀減輕更快，同時給臟壁層胸膜粘連爭取時間和創造條件[9]；(3)每1個孔通過干紗布伸入孔內輕擦周圍壁層胸膜和每孔兩側面不同方向分別插入老式導尿管全長各兩根來刺激接觸面胸膜，使受刺激的臟壁層胸膜局部粘連；(4)多孔切口通過3～4個位置選擇，產生臟壁層胸膜局部粘連的范圍由點到線，由線及面，使胸膜粘連牢固，達到治愈難治性氣胸，也可以防止氣胸復發，本組26例患者中23例患者痊愈出院后隨訪，至今患側未再復發證實了這一猜想。

本組26例患者中1例COPD患者行第3次胸腔閉式引流術后出現肺性腦病昏迷（患者隨即自動出院）和1例COPD患者氣胸愈合但隨即多臟器功能衰竭死亡，對于這2例患者，我們的教訓是，一定要根據患者耐受情況，把握手術時機，盡量減輕患者的刺激強度，不能急于求成，導致功虧一簣，術后要密切觀察病情，及時處理可能導致病情惡化的情況。另外，1例先天性囊狀肺合并尿崩癥20歲患者行4次胸腔閉式引流術后仍然無效，長期帶胸管，持續Ⅲ度漏氣，我們認為該例先天性囊狀肺患者可能發生的瘺口較大，甚至是支氣管胸膜瘺，肺不易完全復張或者通過多孔流局部刺激不足以使臟壁層胸膜局部產生牢固的粘連，可能該類患者再行5次以上多孔引流局部胸膜刺激和同時帶3根以上的粗胸管排氣才有治愈的希望。

本研究采取局部麻醉下多孔胸腔閉式引流術治療難治性氣胸患者，本組26例患者中23例患者痊愈出院，治愈率未88.46%。總的來說，大多數患者獲得痊愈且未復發，相對全身麻醉手術降低了治療風險，相對患者長時間被動等待，有較高的治愈率，操作簡單，不需增加任何特殊器械及人員，費用低，安全可靠。由于此類患者較少，臨床療效有待進一步驗證，臨床經驗有待進一步積累。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.063

江西 330006 江西中醫藥大學附屬醫院胸外科 (熊國江 熊漢鵬謝琰 劉小雄)