剖宮產瘢痕處早期妊娠臨床特點及處理觀察

劉俊弘

剖宮產瘢痕處早期妊娠臨床特點及處理觀察

劉俊弘

目的 探討剖宮產瘢痕部位早期妊娠的臨床特點及其臨床處理方法。方法 回顧分析13例剖宮產瘢痕部位妊娠患者的臨床資料，總結其臨床特點以及臨床處理情況。結果 本組13例患者中，有7例單純應用甲氨蝶呤聯合米非司酮保守治療，2例在藥物治療的基礎上結合清宮術治療，2例行子宮病灶清除修補術，1例行子宮動脈栓塞術治療，1例行子宮切除術，均獲得治愈。術后僅1例藥物治療者發生輕度肝功能損害，均未見其他嚴重并發癥。結論 剖宮產瘢痕部位妊娠具有特征臨床表現，早期診斷并及時應用局部用藥和清宮術等治療，可改善臨床預后。

瘢痕妊娠；剖宮產術；治療

剖宮產后瘢痕部位妊娠主要是指在剖宮產術后，受精卵在剖宮產術切口瘢痕部位著床，是一種較為罕見的異位妊娠[1]。近年來，隨著剖宮產術增加，瘢痕妊娠病例有增加的趨勢。剖宮產后瘢痕妊娠早期容易誤診，往往導致嚴重不良結局，威脅患者的生命健康[2]。本研究回顧分析了13例剖宮產后瘢痕部位早期妊娠患者的臨床資料，旨在提高臨床對本病的認識和診療水平，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月～2013年12月沈陽市于洪區人民醫院收治的剖宮產瘢痕部位妊娠患者13例，年齡24～38歲，平均（32.7±1.3）歲；剖宮產次1～3次，平均（1.6±0.3）次；末次剖宮產距本次妊娠時間為1.5～10年，平均（4.2±1.4）年；前次剖宮產指征：3例妊娠高血壓，2例胎頭不正，3例巨大兒，3例骨盆狹窄，2例社會因素剖宮產。

1.2 臨床特征 患者均具有停經史，停經時間在6～9周，平均（7.8±1.1）周。均合并少量陰道淋漓流血，均無腹痛癥狀。患者的腹軟，無反跳痛以及壓痛癥狀。經內診檢查顯示子宮頸部大小正常，質地稍軟，無宮頸外口擴張表現，宮體略向后傾，且宮頸峽部明顯增大，宮頸前壁質軟、明顯凸出，但無觸痛感。經尿人絨毛膜促性先激素檢查均呈陽性，血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢查在0.6萬～3.0萬mIU/mL。經超聲檢查顯示，有9例包塊內存在中低混合型回聲，且周邊存在彩色血流信號，4例包塊內存在孕囊，但無胎心搏動以及胚芽。分布在子宮頸峽部的包塊直接與子宮腔相通，且峽部前壁明顯向膀胱側隆起凸出，子宮漿膜與包塊間的肌層表現為部分缺如，而其余部位為均勻回聲。

1.3 臨床處理 根據患者的臨床表現及檢查情況，結合診斷性刮宮術，予以保守或者手術療法。甲氨蝶呤肌內注射，20mg/次，1次/d，連續用藥5d；米非司酮口服，25mg/次，1次/12h，連續用藥5d，同時動態監測患者的血HCG水平以及B超監護，待血HCG恢復至正常水平，并且孕囊周圍血供明顯稀釋以后，在超聲監護下行清宮術。對于孕囊比較深，并且血HCG水平較高者，實施子宮動脈栓塞術治療。對于合并出血并且出血量較多者，先予以藥物止血、紗布填塞或者予以子宮病灶手術清除修補術后，最大限度地保留子宮，對于剖宮產后瘢痕部位中晚期妊娠者，實施子宮切除術治療。

2 結果

7例單純應用甲氨蝶呤聯合米非司酮保守治療，有1例患者發生輕度肝功能損傷，經停藥以后緩解，另外有2例在藥物治療的基礎上結合清宮術治療，2例行子宮病灶清除修補術，1例行子宮動脈栓塞術治療，1例行子宮切除術，均獲得治愈，未見其他嚴重并發癥。

3 討論

3.1 剖宮產瘢痕處妊娠的病因分析 關于剖宮產后瘢痕部位妊娠的發病原因，目前尚不完全明確，主要認為子宮切口愈合不良有密切關系。因子宮內膜損傷而無法充分蛻膜化，絨毛細胞侵入肌層，引起受精卵在瘢痕處著床[1]。此外，剖宮產術后在子宮內膜面缺損的情況下，發生內分泌異常或者組織胺異常等也可誘發瘢痕處妊娠[3-4]。

3.2 剖宮產后瘢痕處妊娠的臨床特點 剖宮產后瘢痕處妊娠具有以下臨床特征：（1）具有子宮下段剖宮產史，存在停經史，伴或不伴少量無痛性陰道淋漓流血；（2）經盆腔檢查顯示腹軟、無反跳痛以及壓痛，經內診顯示子宮頸正常，但子宮峽部明顯增大，子宮頸前壁明顯突出、質地較軟，但無觸痛感；（3）尿HCG檢查呈陽性，且血HCG水平明顯增加；經宮腔鏡檢查無腔內妊娠囊，子宮內口的正常形態消失，存在占位性包塊；（4）經超聲檢查可見宮腔內或者子宮頸管內均無妊娠，在子宮前壁下部存在不均勻回聲包塊，且明顯膨出，包塊向子宮腔內凸出；肌層內妊娠多存在胎盤植入表現，經彩色多普勒檢查可見豐富的血流信號；（5）經病理組織學檢查可觀察到子宮肌層內存在絨毛組織[5]。

3.3 剖宮產瘢痕處妊娠的處理 目前，臨床對于剖宮產后瘢痕處妊娠的處理原則為保留子宮、減少出血、殺胚，主要可分為保守治療與手術治療兩類[6-7]。對于早期診斷且包塊體積在2cm3以下的患者，應用甲氨蝶呤肌內注射聯合米非司酮口服治療可獲得一定療效，且能夠在基層醫院開展，配合超聲監護行清宮術操作簡便、安全有效。但對于出血量較大者，選擇行子宮動脈栓塞術聯合B超監護下刮宮術為宜[8]。本組有2例行該術式，獲得痊愈，隨訪未見明顯并發癥。如出血量在2000mL以上，則應考慮休克或者彌散性血管內凝血（DIC）等，應充分結合病情實施子宮修補術或者子宮切除術治療，本組有1例實施子宮修補術，獲得痊愈。

綜上所述，剖宮產瘢痕處早期妊娠較為罕見，早期準確診斷并及時實施保守或者手術治療，多可獲得良好預后。

[1] 王世閬.剖宮產瘢痕部位妊娠[J].實用婦產科雜志，2009，25(4):195-196.

[2] 黃卓敏.剖宮產瘢痕妊娠早期診斷與治療方法的選擇[J].中國計劃生育學雜志，2012，20(5):335.

[3] 張寧寧，楊清.早孕期剖宮產瘢痕妊娠的臨床及病理特點分析[J].中國醫科大學學報，2011，40(5):458-461.

[4] 梁寶權，鄭艾，李春梅，等.203例剖宮產瘢痕妊娠的臨床分析[J].實用婦產科雜志，2011，27(5):391-393.

[5] 李秀平.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠50例臨床分析[J].現代醫學，2013，41(12):920-921.

[6] 凌丹.剖宮產瘢痕妊娠17例的診治分析[J].中國臨床新醫學，2014，7(2):128-129.

[7] 徐振玲.剖宮產切口瘢痕妊娠的診斷及治療進展[J].醫學理論與實踐，2013，26(22):2972.

[8] 李洪波.瘢痕妊娠31例臨床分析[J].當代醫學，2013，19(28):49.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.038

遼寧 110141 沈陽市于洪區人民醫院 （劉俊弘）