疤痕子宮足月妊娠孕婦陰道分娩的產程管理及護理的研究進展

喻妃

(浙大醫學院附屬婦產科醫院 浙江 杭州 310006)

疤痕子宮足月妊娠孕婦陰道分娩的產程管理及護理的研究進展

喻妃

(浙大醫學院附屬婦產科醫院 浙江 杭州 310006)

疤痕子宮;陰道分娩;產程管理;護理

隨著國家二胎生育政策的放開疤痕子宮再次妊娠的孕婦越來越多。目前剖宮產孕婦中因疤痕子宮指征而選擇剖宮產手術的孕婦占所有剖宮產指征的比例約50%，再次剖宮產是導致產后出血更重要的因素［1］，疤痕子宮再次分娩導致患者的住院時間延長、手術難度增加，手術過程中出血量增加，住院費用增加及死亡率增加。子宮下段疤痕子宮的剖宮產指征并非絕對剖宮產指征，首次剖宮產并不需要永久剖宮產［2］。國內外已有諸多對疤痕子宮足月妊娠經陰道分娩成功的報道及研究，國外Darid報道對7322例疤痕子宮足月妊娠產婦進行陰道試產，其成功率為87%［3］。有研究表明，剖宮產后再次妊娠經陰道分娩盡管存在一定風險，但是經過認真評估試產條件，慎重選擇分娩方式，嚴格掌握適應癥，嚴密觀察產程，做好產時監護，以及必要的心理護理及鎮痛處理，行陰道分娩仍是可行的。本文對這些研究進行綜述，以期為臨床護理工作提供依據。

陰道試產的指征及注意事項

1.陰道試產的指征(1)前次剖宮產距此次妊娠時間不少于2年，但并不是間隔時間越長越好［4］。臨床研究證實，第一次手術后2～3年子宮疤痕處愈合好，子宮肌層彈性好，是陰道分娩和懷孕最佳時機，超過3年子宮肌層纖維化，子宮過大或分娩過程中隨著子宮收縮反而增加子宮破裂的風險;(2)前次剖宮產為子宮下段切口，切口愈合良好，切口處無破裂及感染;(3)此次妊娠除了疤痕子宮外沒有任何剖宮產指征，沒有妊娠合并癥及并發癥;(4)根據產婦的身高，體重，腹圍，孕期體重增加控制25斤左右，產婦骨盆大小，和根據胎兒雙頂徑評估胎兒體重確定可試行陰道分娩;(5)無頭盆不稱，宮頸Bishop評分≧7分［5］;(6)B超提示子宮下段前壁完好，胎盤附著處子宮壁厚度在4mm以上，子宮壁在妊娠16周時最厚，為2-2.5cm，足月厚度不及一半，約為0.5-1cm［6］;(7)產婦所在醫院具備手術、輸血、搶救條件，可以應對分娩過程中所碰到的各種情況并有有效的處理流程;(7)產婦及家屬了解并接受試產風險后，簽字要求陰道分娩。

2.陰道試產的注意事項(1)應詳細了解病史，特別是首次剖宮產情況，手術地點，手術指征，新生兒情況，術后傷口愈合等;(2)仔細了解孕末期子宮原疤痕情況，產婦作為妊娠高風險者，體檢時對于臨產者，應仔細觸摸子宮下段是否觸及異常突起、包塊等，可能為外突的羊膜囊或部分胎兒肢體，可適當增加產婦妊娠后期的B超次數了解子宮壁疤痕情況，胎兒大小情況;(3)嚴格控制陰道試產的指征;(4)選擇在有剖宮產條件，產科搶救條件比較好的醫院陰道分娩。

產程的管理及護理

1.第一產程的管理(1)產程中嚴密觀察子宮收縮、疤痕處有無壓痛、胎心音、宮口開大情況、胎頭下降情況，做好胎心監護及記錄，每2小時陰道檢查一次，重視產婦主訴，視宮縮情況及胎次或有特殊主訴時可適當增加陰道檢查，分析產程進展是否正常。(2)飲食指導鼓勵產婦進食自己喜歡的食物，在第二產程時，可給予紅牛等抗疲勞性飲料等，為了補充熱量，可給產婦提供優質巧克力，因巧克力不僅含有蛋白質、糖類、而且含有無機鹽和維生素，所以是分娩時產婦較為理想的輔食［7］。鼓勵多飲水，即時排出小便，以排空膀胱，有利于胎頭下降，促進自然分娩。(3)指導運動和體位，在分娩過程中，若無破水或非處于麻醉鎮痛分娩情況，產婦可自主選擇舒適體位或行走或借助妊娠球等各類促進妊娠分娩物品加速分娩進展。(4)嚴密觀察子宮疤痕部位有無壓痛，子宮收縮強度、持續時間及頻率，有無病理性縮腹環，注意尿色，有無血尿，觀察產婦生命體征，重視產婦主訴，結合胎心監護綜合分析，及早發現子宮先兆破裂征象，多數子宮破裂往往由不全子宮破裂瞬間發生，無破裂征兆，故應用B超觀察子宮疤痕回聲狀態非常重要，若子宮下段前壁厚度≥3mm，各層回聲連續均勻時方可繼續陰道分娩［6］，否則準備手術。(5)產程中謹慎使用縮宮素類藥物、鎮靜藥物，預防子宮破裂。(6)整個產程中保持靜脈輸液通路的開放以備搶救。

2.第二產程的管理(1)宮口開全，適當利用助產技術，盡量縮短第二產程，可行會陰側切術或增加胎頭吸引器的使用，加速分娩，盡量不使用加腹壓等外力，避免子宮破裂。(2)分娩過程中應專人全程監護，嚴密觀察血壓，脈搏，宮縮的強度及頻率，下腹壓痛等情況做好隨時手術的準備; (3)胎兒前肩娩出后給縮宮素20U肌注。

3.第三產程的管理按摩子宮，促進胎盤娩出，胎盤娩出后常規探查宮腔，檢查子宮頸、宮腔是否完整，胎盤有無殘留，觀察陰道流血，側切傷口皮內縫合，觀察子宮收縮情況，及時發現子宮收縮不良，避免因子宮收縮不良導致的產后出血。

4.產后護理產后2h繼續在待產室嚴密觀察生命體征、子宮收縮、陰道流血、側切傷口情況，母嬰同室者早吸吮，早期母嬰肌膚接觸，不僅可促進母嬰的感情交流，也可促進子宮收縮，惡露排出。沒有妊娠期糖尿病者可以給予喝紅糖水，督促2h后起床排空小便，以利于子宮收縮。2小時后無異常送回病房繼續觀察。

5.疼痛護理妊娠分娩是一個復雜的生理和心理過程，劇烈的疼痛不僅會影響產婦的心理，而且還可能引起胎兒的病理和生理變化［8］。分娩疼痛使產婦處于應激狀態，對母兒相當不利［9］。(1)在宮口開3cm后可以為產婦安排導樂陪伴式分娩［10］，一般選擇助產士或多年工作經驗的產科醫護人員"導樂"陪伴分娩，導樂師全程陪伴，利用拉馬茲呼吸配合和按摩療法，緩解分娩疼痛并給予心理支持，在對產婦的分娩過程中予以導樂分娩，可通過全程式的陪伴和指導能夠有效的監測產婦分娩過程中有無異常。(2)通過藥物減少分娩疼痛并減少對產婦的傷害，硬膜外麻醉鎮痛被認為是最有效的分娩鎮痛方法［11］，病人自控硬膜外鎮痛(PCEA)不僅對胎兒和新生兒無影響，而且還能降低胎兒酸中毒的發生率、改善胎兒的羊水性狀對胎兒和新生兒有利［12］。硬膜外麻醉鎮痛不僅鎮痛效果理想，若自然分娩失敗，還可繼續用于剖宮產麻醉。有研究表明只要嚴格掌握疤痕子宮經陰道試產的適應證、注意事項以及硬膜外麻醉適應證及禁忌證，瘢痕子宮再次妊娠是完全可以在硬膜外麻醉鎮痛下經陰道分娩［13］，從而降低了剖宮產率，有效減輕分娩時的疼痛，并且實施分娩鎮痛并不增加子宮破裂，胎兒宮內窘迫發生率，有利于縮短第一產程，降低剖宮產及產鉗助產率。

6.心理護理由于疤痕子宮待產婦經歷過剖宮產手術，對分娩方式的選擇情緒復雜，多有諸如憂慮、煩躁、恐懼甚至抑郁等不良情緒，擔心子宮破裂的風險，因此首先強調心理護理，介紹本院疤痕子宮成功陰道分娩的事例，綜合分析產婦的情況，告訴其陰道分娩的可行性，增強其陰道分娩的信心，鼓勵有陰道分娩指征者接受陰道試產。

小結

嚴格掌握陰道分娩適應癥，同時嚴密觀察產程，做好產時監護及護理是疤痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩成功的前提，提高醫生及助產士陰道分娩的操作技巧，進而降低對產婦的要求，做好陰道試產分娩優勢的宣傳，使產婦及家屬對陰道試產有深入的認識，使更多的疤痕子宮妊娠孕婦選擇陰道分娩，可有效降低剖宮產率，提高自然分娩率。

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R714.3

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1009-6019(2015)09-0247-02