腹腔鏡在治療外傷性結直腸穿孔手術中的應用

師擁周

(河南省內黃縣中醫院外科 河南 內黃 456300)

外傷性結直腸穿孔是外科常見的急腹癥，起病急，病情重，且術前診斷較困難，病死率高，一直是醫學界關注的重點。近年來，隨著腹腔鏡技術的日益發展，其在臨床諸多領域內得到廣泛推廣，且本身具備創傷小、恢復快、并發癥少的優勢，這就使得腹腔鏡技術在臨床上得到迅速發展。筆者為進一步研究腹腔鏡治療外傷性結直腸穿孔的可行性和手術技巧，回顧本院為24例外傷性結直腸穿孔患者進行的腹腔鏡手術，23例獲得成功，現報告如下:

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2010年12月－2013年12月本院收治的24例腹腔鏡下治療外傷性結直腸穿孔手術患者為研究對象，其中女3例，男21例;年齡在17 ～85歲之間，平均年齡為45.1 歲。24例患者在臨床上均表現出不同程度的腹痛和典型的腹膜炎體征，且手術前腹部透視或腹部CT 顯示腹腔內出現游離氣體或腹腔積液［1］。

1.2 方法

24例患者均采用腹腔鏡手術進行治療。術前選用氣管內插管全身麻醉，取仰臥位，建立CO2 氣腹探查，將氣腹壓力設置為14mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，插入10 mmTrocar，置入腹腔鏡。術者可以根據患者所具有的結直腸穿孔位置選擇適當的位置站立:患者左半結腸穿孔，術者應站在患者右側進行操作，同時使腹腔鏡顯示屏位于患者左上方;患者右半結腸穿孔，術者應站在患者左側進行操作，將腹腔鏡顯示屏置于患者右上方;患者乙狀結腸動、直腸穿孔，術者應站在患者右側進行操作，腹腔鏡顯示屏置于患者腳部正下方;橫直腸穿孔，患者可采取剪刀位，腹腔鏡顯示屏置于患者頭部正上方，同時術者位于患者正下方。由于外傷性結直腸穿孔患者無法在術前進行腸道清洗，導致腹腔存在嚴重污染，結腸內大多是成形大便，含水量少，糞便不漏。并且，外傷穿孔破裂口腸壁組織呈現出出血壞死現象，這就需要在進行縫合之前適度剪修外傷穿孔破裂口周圍的壞死組織，直至組織正常化，然后進行間斷全層縫合，作漿肌層縫合包埋。沖洗患者腹腔之后，以一雙腔引流管置于穿孔處結腸旁溝或盆腔內。本研究24例患者均在術后要求進行禁食、抗感染、補液營養支持治療［2］。

2.結果

24例患者中，23例患者腹腔鏡下治療外傷性結直腸穿孔均獲得成功，其中術后有1例因乙狀結腸損傷嚴重，系膜血管損傷，破口大，糞便污染腹腔盆腔嚴重，中轉開腹手術。手術時間為30 ～120min，術后肛門排氣排便時間為2 ～4d，術后胃管拔出時間為3 ～5d，患者進食以后可拔除腹腔或盆腔引流管。術后6 ～10d 出院，且23例患者術后均無切口感染、腹腔盆腔膿腫、粘連性腸梗阻等并發癥出現。

3.討論

腸穿孔為腹部外科常見的急腹癥，患者腹膜炎損傷嚴重，常常危及生命，需要臨床醫生進行緊急處理。外傷性結直腸穿孔破裂作為腸穿孔中一種死亡率高的病種，更是引起醫學界的廣泛關注。近年來，腹腔鏡技術日臻成熟，逐漸在外科尤其是普外科系統中得到廣泛應用。但是現階段國內外甚少有文獻報道腹腔鏡手術治療外傷性結直腸穿孔，筆者認為，其最大的原因可能是目前腹腔鏡胃腸手術在臨床上并沒有深入推廣［3］。

3.1 腹腔鏡手術的適應征

腹腔鏡手術在臨床治療上有著很大的局限性，這就要求術者明切掌握其適應征。筆者認為患者應具備以下特點:時間在6h 之內的急性穿孔，否則患者腹腔之內極易形成滲液、粘連、組織水腫等癥狀，從而為修補手術帶來一系列困難。患者穿孔部位在腸系膜外側腸壁，這主要是考慮到通常在患者系膜緣側穿孔時腹腔鏡顯露不易，需要小切口輔助;患者穿孔直徑超過8mm 或腸壁損傷嚴重，且具有廣泛挫裂傷和結腸系膜血管損傷時，腹腔鏡手術處理存在難度，需取小切口輔助或中轉開腹手術;年齡大，合并其他疾病、難以耐受氣腹及長時間手術者，不能行此術。

3.2 腹腔鏡下治療的手術體會

筆者體會到:在處理腸穿孔時，應遵循手術原則，即探查明切穿孔位置、原因;關閉穿孔、去除病因;清除腹腔感染、充分引流等。通常情況下，外傷性結直腸穿孔在穿孔破裂和腸壁組織上存在不同程度出血壞死，因此術者在縫合之前應該適當剪修穿孔周圍的壞死組織，直至組織正常，給予間斷全層縫合，做漿肌層縫合包埋。術者在縫合修補時最宜采用橫向縫合，能在很大程度上避免患者腸腔狹窄。本研究縫合方式為通過3.0薇喬線間斷雙層修補腸管，在縫合過程中強調雙手用力均勻，以防止組織水腫切割。

綜上所述，腹腔鏡下治療外傷性結直腸穿孔有著很大的安全性和可靠性，且臨床效果良好，操作方便，創傷小、恢復快，值得在臨床上進行深入研究和推廣。

［1］ 朱杰，湯黎明，錢峻等.腹腔鏡在醫源性結腸穿孔治療中的應用［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2010，10:1023 －1024.

［2］ 黃科寧，吳亞明，鄧慶卓等.結腸穿孔40例手術治療體會［J］.實用臨床醫學，2012，09:39 －40 +65.

［3］ 殷國安.腹腔鏡下結直腸手術的臨床分析［J］.中國社區醫師(醫學專業)，2012，36:165.