高血壓聯合用藥對心腦血管疾病的防治

趙蕙

(山西省長治市城區第二人民醫院 山西 長治 046012)

隨著我國人口老齡化，高血壓患病率逐年增加，中國疾控中心慢病防控中心數據顯示:2013年我國高血壓患者人數已突破3.3 億，其中60 歲及以上老人高血壓患病率為66.9%。長期高血壓導致發生冠心病、腦卒中、高血壓腎損害及糖尿病、血管栓塞等病變的發生率增高，嚴重影響人們的生活質量及壽命。據統計70%腦血管病、50%心肌梗死、70%心力衰竭，甚至50%慢性腎臟病的發生均與高血壓有關，因此說高血壓和心腦血管疾病息息相關、互為影響，而較好的控制血壓水平，減少并發癥，降低病死率，就成為臨床治療的目標。本文就高血壓對心腦血管疾病的影響，通過聯合用藥控制高血壓，以達到對心腦血管疾病的有效防治。現分析如下。

1.高血壓對心腦血管疾病的影響及危害

高血壓是多種因素引發的一種疾病，目前研究發現肥胖/超重、高鹽飲食、吸煙、飲酒、缺乏鍛煉等因素均為高血壓危險因素，而年齡是高血壓不可改變的危險因素。隨著長期血壓升高，動脈彈性減弱，動脈管壁增厚，管腔內徑縮小，血流減少，為保證全身各臟器供血，必須加大心臟泵功能的輸出，增加心肌耗氧量，最終導致左心室肥厚和擴張;當血流減少的同時，流速增加，血流對血管壁擠壓和沖擊，引起血管內皮的損傷，大量脂質蛋白滲入內膜，伴隨單核細胞、血小板的粘附，致原本平滑的動脈血管壁局部發生粥樣硬化的病理性改變，隨著動脈粥樣硬化斑塊的發展(如斑塊破裂、血栓形成、鈣化、動脈瘤形成)，最終導致動脈管腔閉塞，急性供血中斷，發生心肌梗死、腦梗死等缺血性病變;或者發生腦出血、蛛網膜下腔出血等出血性病變。嚴重者猝死，危及患者生命。

2.高血壓的控制目標

控制高血壓的目的是要減少心腦血管事件的發生，血壓控制在140/90mmHg 以下才能更好的預防心腦血管疾病。65 歲以上老年高血壓患者血壓可適當放寬至150/90mmHg 以下;對于合并有心腦血管疾病、慢性腎病、糖尿病患者血壓應控制在130/80mmHg 以下。高血壓患者應進行長期血壓管理，定期監測。

3.高血壓的防治

3.1 生活干預

良好的生活方式是降低血壓的重要途徑之一，首先是低鹽低脂飲食、戒煙忌酒，并多補充鈣質和一些含鉀的食物;其次加強運動，多做一些有氧運動，減輕體重，同時保持良好心態，這樣才能有效控制血壓，減少心腦血管事件的發生。

3.2 降壓藥物治療

要進行降壓藥物治療，控制好血壓的波動，有效預防心腦血管疾病，這需要依照個人情況進行判斷［1］。故選擇一種或兩種以上療效可靠、服用方便、不良反應少的降壓藥物非常必要。目前我國降壓藥物主要為五大類:鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β 受體阻滯劑、利尿劑。這五類降壓藥可單獨應用，亦可聯合治療。臨床有大量試驗數據表明:聯合降壓治療避免心腦血管事件優于單個降壓藥。目前推薦臨床聯合用藥方案有下列幾種:

(一)、兩種降壓藥物聯合

1)鈣拮抗劑(CCB)和ACEI 或ARB:北歐心臟終點試驗(ASCOT)報道的氨氯地平和培哚普利聯合;聯合治療以避免心血管事件研究(ACCOMPLISH)的貝那普利和氨氯地平組合;中國高血壓干預研究(CHIEF)講述的氨氯地平和替米沙坦組合;上述循證醫學報道均證明兩藥聯合對心血管的益處。氨氯地平以擴張外周動脈降壓，因其有輕微的擴張冠狀動脈、抗動脈粥樣硬化作用［2］，可以有效保護血管內皮細胞，改善心肌供血，適用于慢性冠狀動脈缺血患者;貝那普利具有逆轉左室肥厚［3］的功效，長期用藥改善心臟泵功能，適用于心力衰竭、心肌梗死后的患者。氨氯地平和貝那普利聯合［4］口服后吸收迅速，其生物利用度高，半衰期長，能有效減少血壓的波動，可使血壓緩慢下降而作用持久長達24 小時，防止血壓從夜間較低水平至清晨突然升高而出現猝死、卒中或心臟病發作，有效地防止靶器官的損害［5］，且兩者聯合減少單用藥物劑量，減輕藥物的不良反應，獲得最大收益。ARB 作用大致與ACEI 相同，但咳嗽副作用小。

2)ACEI 或ARB 和小劑量利尿劑:世界衛生組織推薦利尿劑為老年高血壓的一線藥物，它包括噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑三種。常用噻嗪類利尿劑，可通過排鈉、減容達到降壓目的;袢利尿劑為強效利尿劑，常用于高血壓合并心力衰竭或腎衰竭時;保鉀利尿劑－螺內酯，亦稱醛固酮拮抗劑，不單獨用于降壓，其具有抗心肌纖維化和減少心臟重量作用，可以改善左室舒張功能。另外，吲達帕胺［6］屬于特殊的噻嗪類利尿劑，它可降低血管阻力和血管的反應性，具有利尿作用以外的抗高血壓效應。與氫氯噻嗪比較，其對糖、脂代謝無不良影響，更適合合并糖尿病的高血壓患者。研究還發現，利尿劑聯用ACEI 或ARB 降壓藥物能增強彼此療效［7］。

3)鈣拮抗劑(CCB)和小劑量β 受體阻滯劑:β 受體阻滯劑通過抑制交感神經系統過度激活、減慢心率、降低心排血量起到降壓作用，同時因其降低心肌耗氧量、抑制心室重塑作用，小劑量與鈣拮抗劑聯合可以增強降壓療效、保護心臟靶器官，避免猝死的風險。MAPHY 研究報道:美托洛爾顯著降低高血壓患者心血管事件。因為是小劑量聯合，可以忽略其對糖、脂代謝的不良影響，切記該藥對心動過緩、支氣管哮喘患者禁用。

4)鈣拮抗劑(CCB)和小劑量利尿劑:降壓原理同上，利用鈣拮抗劑和利尿劑的優勢，兩藥合用不僅能增強降壓藥的療效，也可以降低藥物的不良反應。臨床多數試驗證實非洛地平和氫氯噻嗪聯合有良好的降壓效果［8］，且安全性能高。

(二)、三種或四種降壓藥物聯合

當兩種降壓藥物聯合不能使血壓達標，且患者合并有其它如心律失常、心力衰竭、水腫、慢性腎臟病等并發癥或屬于難治性高血壓時，建議使用三種或四種降壓藥物聯合。常用聯合方案為:CCB +ACEI(ARB)+利尿劑、CCB+β 受體阻滯劑+利尿劑、CCB+ACEI(ARB)+β 受體阻滯劑、CCB+ACEI(ARB)+β 受體阻滯劑+利尿劑。根據患者個體特點，選擇適當降壓方案。

綜上所述，高血壓對心腦血管產生的危害極大，加強對血壓的監控、根據個體化進行藥物調整勢在必行。藥物聯合降壓不但增加降壓藥物的療效、減少藥物的不良反應、提高達標率，并且能夠明顯減少心腦血管事件和死亡，具有臨床實用價值。

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［4］ 嚴偉華.貝那普利聯合氨氯地平治療老年高血壓的效果觀察［J］.中國醫藥指南，2013，11(16):467 －468.

［5］ 陳魯原.血壓變異的臨床意義與研究進展［J］.循證醫學，2010，10(6):324 －327.

［6］ 王鴻懿.利尿劑在高血壓治療中的爭論.高血壓診治新進展(國家級繼續醫學教育項目教材)［M］第1 版，北京:中國協和醫科大學出版社.2010:118 －122.

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