房顫藥物治療體會

徐愛年

(甘肅省武威市中醫醫院內科 甘肅 武威 733000)

房顫藥物治療體會

徐愛年

(甘肅省武威市中醫醫院內科 甘肅 武威 733000)

心房纖顫是臨床上最常見的心律失常病癥之一，也是腦卒中、心功能障礙的重要危險因素。近幾年來從統計學資料分析，房顫的獨立危險因素，包括年齡、性別、相關心臟疾病，高血壓、糖尿病、心肌梗死等基礎疾病引起的心房纖顫，但高血壓仍成為房顫最常見的危險因素。從目前房顫的治療原則，仍以積極治療基礎心臟疾病、控制血壓、血糖、糾正電解質紊亂或心衰等，解除導致房顫的誘因。對初發房顫數周或是房顫持續時間不詳的患者，伴有心悸、胸悶等血液動力學有改變者，可首選抗凝和控制室率、節律的藥物治療，以達到恢復竇性心律，改善癥狀的目的。

1.房顫心室率控制

1.1 洋地黃類藥物，選擇適用于白天或夜晚，勞動或運動時明顯出現心室率快的患者，特別是心衰合并房顫者，可使用洋地黃增加心肌收縮力，縮小心腔，減少心肌耗氧量，抑制房室減慢心室率，尤其對心室率＞90次/分的快速房顫患者，也開選用西地蘭靜注，但注意老年和腎功能不全者易發生藥物中毒，用量從小劑量0.125mg開始一日一次口服。

1.2 非二氫吡啶鈣拮抗劑(ACEI)常選用地爾硫卓和維拉帕米，它們是控制休息或運動時心室率快的房顫患者的較為有效的藥物，特別是對房顫合并哮喘，肺心病患者經臨床用藥觀察，該藥可提高房顫患者勞動和運動的耐受力，并能減少已復率患者的復發，但對心力衰竭房顫的患者應注意藥物的負性肌力作用。

1.3 β受體阻滯劑適用于房顫伴有交感神經張力高的房顫患者。如手術后新發房顫，甲亢患者的房顫，神經元因素引發的房顫等，從研究資料證實，目前口服控制心室率的作用，優于非二氫吡啶類和洋地黃類藥物。在選擇該藥治療心衰合并房顫時，注意藥物的負性肌力作用，應從小劑量開始逐漸加大藥物用量。

1.4 其他抗心律失常藥物，如胺碘酮具有抑制交感神經和鉀通道阻滯作用，可選擇用于房顫合并快速室率的患者，也開使用于以上藥物治療心室率有禁忌癥或是治療無效的房顫患者，但此藥使用時應注意心肌抑制和心臟外的毒性副作用。

2.房顫節律的治療

房顫節律治療較室率治療優越，易于控制房顫節律，但二者無明顯心臟卒中、死亡率的統計學意義。眾多學者認為，基礎心臟病較輕，體質免疫力較好，有癥狀而年輕的房顫患者藥物轉復效果較好。房顫節律治療的藥物，類鈉通道阻滯劑或類抗心律失常藥物，能夠顯著有效的減慢心臟不應期，通過競爭性阻滯β腎上腺受體來減慢房顫節律達到治療效果。如c類藥物多選擇用于無器質性心臟病或新進發生房顫的轉復治療。類代表藥物胺碘酮，可有效地控制器質性心臟病并發的房顫節律，并能較好的控制活動與靜息時的心室率。

非抗心律失常藥物的選擇，能防止病損心臟重構，防止房顫的發生，從現有的臨床資料表明，ACEI和ARB、他汀類藥，通過干擾房顫特異性信號，轉導通路降低血脂，改善心肌炎癥反應，降低房顫的發生率。

3.抗凝治療

房顫時缺血性卒中的重要獨立因素，他可以使各年齡段人群的卒中發病率較正常人群高達4-5倍，所以房顫病人的抗凝治療時預防腦卒中發生的重要手段。參照2006年更新后的房顫指南分層標準：低位因素或有抗凝禁忌癥的房顫患者，采用阿司匹林75-300毫克日一次口服。國內多項資料研究表明，華法林比阿司匹林能更有效的降低非瓣膜病房顫患者的卒中發生率，但阿司匹林聯合華法林口服治療，增加患者出血并發癥，所以新指南不主張阿司匹林合用華法林治療房顫。此后對于合并血栓、栓塞高危因素的患者，如有腦卒中史、嚴重心衰者應考慮早期重疊應用肝素或低分子肝素治療。值得注意的是年齡是引起血栓、栓塞的危險因素，也是引起出血的危險因素，因此對75歲以上的老年患者，用藥應從小劑量開始，而且華法林抗凝作用易受機體及外在因素的影響，個體差異較大，應用過程中需嚴密監測出凝血時間。臨床上應根據房顫的危險分層選擇抗栓治療策略，無論房顫的類型和竇性心律維持情況，房顫伴腦卒中患者如果無禁忌癥均可需長期華法林抗凝治療。目前臨床研究共識均肯定華法林長期抗凝治療的確切價值。

3.1 新型抗凝藥物的研究，主要是以華法林作為標準對照進行，重點研究安全性評價、干擾因素、抗凝機制以及抗凝強度等。目前關注最多的是直接凝血酶抑制劑和Xa因子抑制劑，多無必要監測INR值，該類藥物起效迅速，但是價格相對較高。

華法林初期用量為2.5-3毫克/d，起效時間為2-4d，5-7d達到治療高峰，初期治療應隔日監測出、凝血時間，連續7次監測在目標范圍以內，改為每周監測2次，穩定后為每月復查一次，華法林服用從小劑量開始，增幅一般為1.5毫克/d，并及時監測出、凝血時間，對一些出血風險較高的患者宜同時口服維生素K1預防出血。

4.房顫治療的現狀與未來

經大量循證醫學調查顯示，心房纖顫是最常見的心律失常的病征之一，我國的房顫發病率約為0.77%，經臨床大量資料研究表明，隨著年齡的增長而發病率不斷升高，預計未來我國房顫人群的發病率還會將持續增長。由房顫誘發腦卒中等疾病的風險較普通人群高出4-5倍，且病死率、致殘率遠高于其他原因引發的腦卒中。但目前在以上諸多藥物治療同時，而華法林雖然有很多缺點，但藥物治療仍是抗凝治療的經典藥物，對房顫病人抗凝治療預防和減少病發癥唯一選擇藥物。

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1009-6019(2015)09-0081-02