非侵襲性真菌性鼻竇炎63例治療分析

沈康 陳斌 孫秋蘭

(江蘇省宜興市張渚人民醫(yī)院五官科 江蘇 宜興 214231)

近年來，隨著抗生素和激素在鼻竇炎治療中的長期應用以及診斷技術的不斷提高，鼻竇真菌病在臨床上有逐年增多的趨勢。據報道，上頜竇真菌病已占上頜竇感染性疾病的15.8%。對于鼻竇真菌病傳統(tǒng)的治療方法是采用Caldwell－Luc 手術。如今，鼻內鏡手術因其鼻內徑路手術損傷小，并發(fā)癥少，且能同期行其他鼻腔手術的優(yōu)點逐漸取代Caldwell － Luc手術。我院自2007年以來，采用鼻內鏡手術治療鼻竇真菌病63例，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

2007年1月～2010年12月收治非侵襲性真菌性鼻竇炎患者63例，男29例，女34例，年齡18 ～65 歲，平均48.5 歲，病程4 個月～12年。均為單側發(fā)病，其中累及上頜竇45例，蝶竇2例，篩竇8例，同時累及上頜竇、篩竇8例。主要臨床表現(xiàn)為鼻塞，頭脹痛，流膿涕或膿性腥臭涕，涕中帶血或回吸性血涕，面部腫痛等癥狀。鼻內鏡檢查:鼻中隔明顯偏曲18例，中鼻甲肥大21例，鉤突肥大19例，鼻息肉或中鼻甲息肉樣變16例，中鼻道有干酪樣塊狀物18例。CT 冠狀位掃描示:患側鼻竇均有密度增高的軟組織影充填，或竇腔內有密度不均勻的點狀或斑片狀鈣化影［1］。

手術方法63例患者均在全麻下進行，其中18例鼻中隔偏曲者首先行鼻中隔矯正術。在Wolf30°鼻內鏡引導下先行中鼻道息肉或肉芽的清理，做鉤突切除術，擴大上頜竇自然開口，并向后、向下、向上盡量擴大。先吸盡分泌物，取出部分壞死或干酪樣物及鈣化斑塊。10例篩竇病變者同時開放篩竇，2例蝶竇病變者于后鼻孔上1cm 處咬開鼻竇前壁向內側擴大，用吸引器吸取壞死物及膿液。在下鼻道上頜竇穿刺部位咬開上頜竇內側壁，擴大開口約1.0cm×1.0cm，清理上頜竇內病變的組織，用生理鹽水、0.5%甲硝唑注射液反復沖洗竇腔，直至上頜竇腔內無殘留組織。術畢以止血綾、凡士林紗條、膨脹止血海綿填塞鼻腔及竇腔，標本送病理檢查。63例患者術后均經病理診斷為鼻竇真菌病。

術后常規(guī)抗生素治療1 周，24 ～48 小時后取出鼻腔填塞物，第3 天開始清理術腔干痂及分泌物，并用加有甲硝唑、地塞米松的生理鹽水沖洗上頜竇，每日1 次，連用1 周。術后第1 個月每1 周門診鼻內鏡下復查，清理術腔痂皮、肉芽、水腫組織，解除術腔粘連，術后第2、3 個月每2 ～4 周復查1 次，直到鼻竇黏膜恢復正常。

2.結果

63例患者術后隨訪6 個月～2年，均治愈，無復發(fā)。全部患者均于術后1 ～3 個月術前癥狀如鼻塞、膿涕、血涕、頭脹痛、面部腫痛等癥狀完全消失。鼻內鏡下竇口引流通暢，竇腔黏膜上皮化。術后病理檢查結果證實真菌存在，其中曲霉菌51例，毛霉菌8例，放線菌4例。全部病例均于術后1 ～3 個月癥狀完全消失。

3.討論

真菌性鼻竇炎是指鼻竇黏膜組織，甚至骨質的真菌感染性疾病，或鼻竇黏膜對真菌性反應性疾病，或真菌在鼻竇內呈團塊狀積聚的一類鼻竇常見的炎癥疾病［2］。近年隨著廣譜抗生素和激素在細菌性鼻竇炎治療中廣泛應用及診斷技術的不斷提高，真菌性鼻竇炎的發(fā)病率逐年升高。

鼻竇真菌病分為非侵襲型、侵襲型、真菌球(霉菌腫)型和變應性真菌性鼻竇炎。侵襲型還可分為肉芽腫型、急性爆發(fā)型和慢性型3 個型［3］，本組63例患者均為非侵襲性真菌性鼻竇炎。非侵襲性真菌性鼻竇炎多發(fā)生在全身免疫狀態(tài)正常者，與鼻腔鼻竇解剖結構異常有密切關系。且癥狀多不典型，多表現(xiàn)為鼻塞、膿涕、血涕、頭脹痛等。檢查非侵襲性真菌性鼻竇炎，一般多局限于一個竇腔，各個鼻竇均可受累，以上頜竇最多見。由于本病的致病因素主要是各種原因所致的中鼻道狹窄，常在鼻中隔偏曲、鉤突肥大、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻竇炎的基礎上繼發(fā)感染，故應以徹底清除鼻竇內的真菌團塊，糾正鼻腔解剖結構異常以保證鼻腔、鼻竇長期充分的引流及通氣，從而改變真菌的生存環(huán)境為其主要的治療原則。

本病早期診斷困難，容易誤診漏診。本病的臨床表現(xiàn)類似于慢性炎癥及惡性腫瘤。CT 檢查是本病最重要的檢查方法，它能準確反映出鼻腔鼻竇受感染的部位、范圍和骨質破壞等。鼻竇真菌病典型的CT 表現(xiàn)為病變竇腔內不均勻軟組織密度團塊影中有不規(guī)則的斑片狀或點狀鈣化影，類似金屬異物，這種現(xiàn)象為壞死菌區(qū)鈣鹽和金屬離子鐵結合所致［4］。

真菌性鼻竇炎一經確診，最有效的治療方法為手術治療。本病的治療原則是通過手術徹底清除鼻內全部真菌團塊等內容物，并保證術后長期充分的引流通氣，從而完全改變真菌賴以生存的環(huán)境。傳統(tǒng)的Caldwell－Luc 手術損傷大，并發(fā)癥多，并且影響鼻腔生理功能，治療效果不佳［5］。鼻內鏡手術可在直視下徹底清除病灶，清理各病變竇腔真菌團塊或息肉樣變組織，開放、擴大鼻竇開口從而達到充分引流鼻腔、鼻竇的目的，手術創(chuàng)傷小，治療效果良好，故鼻內鏡手術是治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的首選方法。由于病變主要侵犯上頜竇，因此應盡量擴大上頜竇自然口使其呈橢圓形，以便于鼻內鏡的觀察及徹底清除位于竇內下角"死角"的病變。

因抗真菌藥物全身治療副作用較大，對于非侵襲性鼻竇真菌病很少采用。本組病例也沒有局部及全身應用抗真菌藥，全部病例均采用生理鹽水和甲硝唑注射液沖洗鼻腔、竇腔，未見復發(fā)。筆者認為，術前術后常規(guī)應用抗生素，并適當配合甲硝唑治療，常規(guī)沖洗鼻腔、竇腔，長期內鏡隨訪，定期清理術腔痂皮、囊泡和分泌物，也可減少術后復發(fā)率［6］，一般不必常規(guī)應用抗真菌藥物。

［1］ 張書文，孫士銘.真菌性鼻竇炎的CT 與臨床診斷.臨床放射學雜志，2002，21(10):778 －780.

［2］ 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科，北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:1107.

［3］ 楊 華，倪道鳳.上頜竇真菌病發(fā)病趨勢初步分析［J］.耳鼻咽喉－頭頸外科，2000，7(1):14 －16.

［4］ 鮑玲，李素梅，宋昌湘.鼻腔與鼻竇曲霉菌病27例報告.臨床耳鼻咽喉雜志，1998，12:418.

［5］ 胡孔旺.非侵襲性真菌性鼻竇炎手術治療方式的比較.中國中西醫(yī)結合耳鼻喉科雜志，2008，16(2):119 －120.

［6］ 許庚，李源，謝民強，等.功能性內鏡鼻竇手術后術腔黏膜轉歸階段的劃分及處理原則，中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34:302 －305.