CRRT治療重癥橫紋肌溶解綜合征并發急性腎損傷的臨床療效觀察

李靜+++王茜

[摘要] 目的 觀察連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療重癥橫紋肌溶解綜合征（rhabdomyolysis，RM）合并急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的臨床療效。方法 對2012年7月—2014年7月收治的68例重癥橫紋肌溶解綜合征合并AKI的患者進行CRRT治療的臨床資料進行回顧性分析。結果 68例患者中64例腎功能恢復正常，痊愈出院，4例因病情延誤死于多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。結論 持續腎臟替代治療可以有效清除血液中的肌紅蛋白及炎性介質，改善AKI的預后。

[關鍵詞] CRRT；橫紋肌溶解綜合征；急性腎損傷

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（b）-0101-02

橫紋肌溶解綜合征指由創傷、物理、化學、藥物等因素引起橫紋肌損傷，致使肢體運動功能障礙、急性腎損傷等的綜合征。橫紋肌細胞膜完整性的破壞，導致細胞內容物漏出，包括肌紅蛋白、肌酸激酶等酶類以及離子和小分子毒性物質，引起人體電解質紊亂及酸堿平衡失調，常常伴發急性腎損傷 （AKI），危及人們的生命。該研究對該院2012年7月—2014年7月收治的68例RM并發AKI患者經CRRT治療后的效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

68例患者為該院收治的住院患者，38例男性，30例女性；年齡20～65歲，平均年齡（35.4±5.24）歲，既往均無腎臟病史。入院后均在0～3 d發生少尿或無尿，60例并發肝功能損害，4例出現MODS。

1.2 診斷標準

1.2.1 橫紋肌溶解綜合征診斷的標準 ①不同程度的肌肉腫脹、肌無力、肌痛；②黑“茶色”小便，提示肌紅蛋白尿；③血清CKP峰值升高至正常值5倍以上，或>1000 U/L；④實驗室檢查有高P+、高K+、低Ca++、代謝性酸中毒；⑤高分解代謝。

1.2.2 AKI診斷標準按照AKIN制定的標準為 腎功能的突然（48小時內）減退。具體表現為：血肌酐升高絕對值≥0.3 mg/dl（≥ 26.4 μmol/L），或血肌酐較基礎值升高≥50%；或尿量減少[尿量<0.5 mL/（kg·h），時間>6 h。

1.2.3 MODS是指機體遭受一種或多種嚴重應激 24小時后，原來健康的器官同時或序貫發生2個或2個以上功能障礙的臨床綜合征，綜合分析判斷是否為MODS。

1.2.4 CRRT治療指征 ①AKI伴低血壓、心力衰竭等血流動力學不穩定情況；超濾需要量大，常規血液透析或濾過不能滿足；嚴重高分解代謝狀態，常規血液透析對溶質的清除不能有效控制氮質血癥和高鉀血癥。②嚴重水鈉潴留、頑固性心力衰竭、嚴重低鈉血癥或高鈉血癥、嚴重代謝性酸中毒或堿中毒等。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 68例患者均給予治療原發病、保肝、補液、堿化尿液、輸注新鮮血漿、適量氨基酸、維生素、能量支持治療。

1.3.2 CRRT治療 68例患者均予以連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療，選右頸內靜脈為血管通路，留置雙腔深靜脈埋管，使用金寶血液透析機，前稀釋1 000 ml/L，后稀釋1000 ml/L，每日治療8 h，置換液總量30～48 L，凈超濾2～4 L/d。選用低分子肝素進行抗凝，開始給予1 600 U，后以250～1 000 U/h追加普通肝素。CVVH治療3 d后，均改行間隔性CVVH治療，每周3次。

1.4 觀察指標

觀察CVVH治療前及治療后1 d、2 d、7 d后血清激酶（肌酸激酶CK、乳酸脫氫酶LDH）、血肌紅蛋白（Mb）、腎功能（BUN、Scr）、肝功能（天門冬氨酸氨基轉換酶AST、丙氨酸氨基轉換酶ALT）。

1.5 統計方法

數據采用SPSS19.0軟件對數據進行分析。計量資料以（x±s）表示，多組間指標的均數比較采用單因素方差分析，兩兩均數比較采用LSD檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

68例患者行CVVH治療時間為24～32 h，平均28 h，后均繼以間隔性CVVH，3次/周。64例腎功能恢復正常，痊愈出院，見表1。4例因病情延誤死于MODS。

3 討論

Meyer Betz最早報道了由外傷導致的橫紋肌溶解綜合征，后逐漸發現了導致橫紋肌溶解綜合征的非物理性因素，包括感染、中毒、藥物、電解質紊亂、自身免疫性疾病、內分泌及遺傳代謝性疾病等，共計190多種，我國尚無橫紋肌溶解發生情況的明確數據，但是不斷有病例進行報導[2]。

約1/3的橫紋肌溶解綜合征患者并發AKI， AKI是橫紋肌溶解綜合征最常見且最嚴重的并發癥[3]。造成AKI的原因有很多，其中重癥橫紋肌溶解綜合征占5%～15%[4]，因此，全面了解重癥橫紋肌溶解綜合征及AKI的發病機制對改善患者預后至關重要。各種創傷性和非創傷性因素[5]導致橫紋肌細胞膜損傷或使肌細胞ATP耗竭，進而影響Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+交換或影響Na+-K+泵的功能而導致橫紋肌溶解[6]。該研究64例患者治愈，取得滿意的治療效果，4例患者因就診不及時造成病情延誤死于MODS。該臨床研究表明，CRRT 與HD 或HDF 均能有效清除毒素、糾正電解質和酸堿平衡紊亂，與常規的HD和HF相比， CRRT 治療能明顯降低危重患者的病死率，該研究的死亡率為5.9%，較傳統治療RM合并急性腎損傷的治療方法死亡率低，同時從該實驗可以看出，CRRT使CK、LDH、Mb、BUN、Scr、AST、ALT等指標顯著降低并恢復正常，尤其是CRRT治療第3天各項指標明顯降低，患者的癥狀也在好轉，尤其是CK改變明顯，尿量逐漸增加至恢復正常，有效清除血液中的肌紅蛋白及炎性介質，改善AKI的預后[1]。endprint

該研究對2012年7月—2014年7月收治的68例重癥橫紋肌溶解綜合征合并AKI的患者進行CRRT治療的臨床資料進行回顧性分析。結果68例患者行CVVH治療時間為24～32 h，平均28 h，后均繼以間隔性CVVH，3次/周。64例腎功能恢復正常，痊愈出院， 4例因病情延誤死于MODS。

研究結果說明，一旦出現急性腎損傷，應盡早行血液凈化治療，尤其是CRRT對該病有確切療效[7] 。持續腎臟替代治療可以有效清除血液中的肌紅蛋白及炎性介質，改善AKI的預后。CRRT治療重癥橫紋肌溶解綜合征合并急性腎損傷有血流動力學穩定、溶質清除率高、清除炎性介質（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等）、改善內皮功能、調節細胞免疫功能[8]等優點，與普通血液透析相比較，CRRT治療重癥橫紋肌溶解綜合征更易取得顯而易見的臨床療效，值得在重癥RM合并AKI中廣泛應用。

[參考文獻]

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[3] 何俊俏.急性重癥心肌炎并發橫紋肌溶解癥[J].浙江中西醫結合雜志，2013，23（3）：227-228.

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[8] Raj VMS，Aladin A，Pfeiffer B，et al.Therapeutic plasma exchange in the treatment of exertional heat stroke and multiorgan failure[J].Pediatric Nephrology，2013：1-4.

（收稿日期：2014-09-16）endprint