血透室在三級甲等醫院評審中達標的工作體會

甘月紅

血透室在三級甲等醫院評審中達標的工作體會

甘月紅

根據《江西省血液凈化評分標準》，南昌市第三醫院血透室順利通過該次三甲醫院等級評審檢查。通過此次評審闡述本科如何做好達標工作，即科室建立完善的運行機制，對血透室重點環節的監控，規范診療行為，提高醫療、護理服務質量水平，促進血透室的規范、持續發展。本研究在此淺談一些心得體會，與同行一起學習。

血透室；三級甲等醫院；等級評審

南昌市第三醫院是江西省三級甲等醫院，2013年12月18日5個專科接受江西省醫療服務檢查，血透室是迎檢的專科之一。筆者作為血透室護理人員，參與了此次三甲評審的全過程，現淺談本人的經驗與體會。

1 江西省三級綜合性醫院血透室建設與管理評價標準

評審分為一類指標（準入指標）及二類指標（評價指標）。一類指標包括：血透室規模；設有獨立腎內科；擁有獨立的腎臟病專科醫師隊伍。其中有1項不符合者停止血液透析業務，本院透析室達到準入標準。二類指標（評價指標），血透室分值為100分，現就二類指標涉及的內容具體分析。

2 血透室人員配備（10 分）

根據2010版血液凈化標準操作規程及三級綜合性醫院血透室質量控制評估細則，對透析室各層級人員的資格進行認定，定期培訓記錄等進行相關檢查。本科工程師規范化培訓未達標。透析室工程師需經過該專業3個月規范化培訓，包含血液透析原理，透析機與水處理設備構造，透析器功能及清除率，透析用水、透析液監測等專科知識，本科僅對工程師進行透析機及水處理設備構造，日常維護，機械維修等知識培訓，培訓內容不全面。針對工程師培訓內容的不足，本科將專科內容分階段性對工程師進行培訓并考核。

3 血透室的布局（10 分）

血透室的布局分為：通道設置（三通道），候診室，患者更衣室，接診區，治療室，手術室，水處理室，透析耗材庫房，透析液配制室或儲藏室，復用間，污物處置間，醫護辦公室，工作人員生活間，陰性透析間和隔離透析間等區域。在該次檢查中，部分透析耗材在使用過程中的存放未達標。原因分析：下一班透析耗材在準備過程中，直接在透析室存放2～3小時且未分區放置，違反專區專物專用原則。為此，本科將備用透析耗材暫放在治療室內，待醫生接診患者后，各個區的責任護士將耗材用物簍擺放在相應的機器上備用。

4 透析設備及透析相關材料要求（3 分）

（1）使用中的每臺透析機應有獨立檔案：運行情況，消毒記錄，維修記錄，定期效驗記錄。（2）透析耗材的準入：必須具備《醫療器械經營許可證》《醫療器械產品注冊證》及產品合格證等三證齊全的合法銷售商提供。（3）水處理系統：①必須由國家食品藥品監督管理局注冊允許銷售的血液凈化專用品牌。②系統至少包括沙濾裝置、活性炭吸附裝置、離子交換裝置和反滲裝置，反滲水供應管路不應有開放式儲水箱，防止二次污染。③建立完整的水處理系統檔案：運行情況，沖洗記錄，消毒記錄及維修記錄等。（4）信息化設備：至少配備一臺能上網的電腦。本科在該項目達到標準。

5 血透室的消毒隔離制度（38 分）

5.1 基本要求 （1）每個治療區需配手衛生設備：水池，非接觸式水龍頭，洗手液，干手物品或設備，速干手消毒劑；（2）隔離區使用的病歷，血壓計，聽診器，治療車等應專用，指定地方放置并有明確標識。

5.2 人員管理 （1）患者進入透析室時需更換病號服及拖鞋，床上物品一人一用一更換；（2）工作人員進入血透室必須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋，操作時必須戴口罩、一次性手套及嚴格執行手衛生規范；（3）護理人員不能同時照護陰性區和隔離區的患者，所用物品均在該區域內使用。

5.3 環境消毒衛生學監測 血透室應達到《醫院消毒衛生標準》中規定的Ⅲ類環境衛生標準。血透室的清潔工作均應濕式清掃，每班患者前后開窗通風30min，物體表面細菌培養＜10cfu/cm2，空氣細菌培養＜500cfu/cm2，醫務人員手細菌培養＜10cfu/cm2，每月監測1次。

5.4 傳染性疾病監測

5.4.1 患者方面監測 （1）首次在本中心透析及外院轉入患者必須在第0、3、6個月查乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染的病原學檢查；（2）接受過血液制品輸注的患者，必須在輸血后的第3、6個月檢測上述指標；（3）維持性血透的患者須每半年復查1次乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染的病原學檢查。

5.4.2 工作人員方面監測 血透室的工作人員應每年檢查1次乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染的病原學檢查，對乙肝表面抗原和抗體陰性者建議接種乙肝疫苗。上述檢查應有詳細的資料備查及登記記錄。

5.5 血透室設備的維護制度 透析機：（1）每班治療結束后必須消毒透析機內部管路，采用熱消毒或化學消毒。透析機外部使用500ppm/L的含氯消毒劑擦拭。（2）水處理系統的沖洗與消毒：①水處理系統的預處理設備：沙濾罐、活性炭罐每周至少沖洗2～3次，至少每周監測余氯1次（＜0.5mg/L）并記錄，每年更換填充物1次；軟化樹脂罐必須加鹽達到飽和狀態，再生1次/ 2d，每周至少監測水硬度1次（＜17ppm）并記錄，交換樹脂至少1次/2年。精密過濾器每2～3月更換1次。②反滲機的消毒與沖洗：至少每6個月消毒1次（采用隨機推薦的規范消毒方式），如行化學消毒，必須進行消毒液殘留物濃度監測，每天監測并記錄反滲水電導度（＜10us/cm）至少1次，反滲膜至少每3年更換1次。③密閉儲水罐和供水管路的消毒與沖洗：每月消毒1次并記錄（采用隨機推薦的規范消毒方式），如行化學消毒，必須進行消毒液殘留物濃度監測。每月在反滲水末端留取標本監測細菌培養（細菌菌落化學污染物測定＜100cfu/mL），每3個月在同一部位留取標本監測內毒素（內毒素＜1EU/mL），每臺透析機每年至少檢測上述指標1次，每年監測1次化學污染物的濃度（2004年AMMI標準）。

5.6 透析廢水與廢物的處理制度 (1)透析廢水必須排入醫院醫療污水系統，集中消毒處理；(2)醫療廢物和生活垃圾分開存放，醫療廢物離開透析室必須規范轉運并有交接記錄。

5.7 醫務人員職業暴露防護制度與應急預案 本科在該項目達到標準。

6 透析液質量控制（8 分）

（1）本室的透析液由生產廠家配制成成品直接投入臨床使用，存放在符合Ⅲ類環境的庫房中，按先進先出原則并在有效期內使用；（2）透析液的質量監測：在透析液進入透析器入口處取樣監測透析液溶質濃度，1次/月；在同一部位監測透析液細菌，細菌菌落＜100cfu/mL者合格；在同一部位監測透析液內毒素濃度，內毒素＜1EU/mL者合格，每臺透析機每年至少檢測上述指標1次。本科在該項目達到標準。

7 透析器重復（5 分）

2012年，江西省集中招標采購血透耗材，在全省范圍內為尿毒癥患者實施免費血透治療，降低了醫院救治成本，故本科使用一次性透析器。

8 血透室規章制度（26 分）

（1）各級工作人員崗位職責；（2）醫療制度；（3）護理制度；（4）各種規范操作流程；（5）透析室突發事件的應急預案；（6）透析質量管理制度：①每月至少1次的質控會議制度，內容涉及醫療、護理、院感等相關環節的經驗、教訓及整改措施。②透析充分性評估，每位患者每月1次。除外評估患者自我感覺及臨床表現，溶質清除的充分性評估指標包括基本指標（血尿素氮、肌酐、電解質酸堿平衡、干體重）及根據尿素動力學模型提出透析是否充分的指標（尿素清除指數Kt/V、尿素清除率URR、平均時間尿素值TACurea、蛋白分解率PCR等），Kt/V被認為是透析充分性最佳指標[1]。2006年NKF/DOQI指南推薦對于一般透析人群，充分透析最低劑量（但不是最佳劑量），殘余腎功能＜2mL/ (min·1.73m2)透析患者，治療時間不少于5h，單室sKt/ v≥1.2，URR≥65%[2]。由于患者經濟條件的限制，目前江西省血透室總體很難做到充分收集檢查資料，通過計算Kt/V值評估患者透析充分性，檢查人員就此項沒有做更高的要求[3]；（7）患者管理相關制度：建立患者實名制管理并按要求上傳至衛生部血液凈化登記網站[4]；（8）繼續教育制度：建立各級醫生、護士及工程師崗位規范化培訓及考核制度[5]。通過該次三甲評審，完善了血透室硬件設施，提高血透室的醫療服務質量，鞏固專科知識水平，強化了安全服務意識。血透室的三甲等級評審給我印象最深的是：做你所寫的，記你所做的。它要求科室每位工作人員嚴格遵守透析室的規章制度和操作流程，體現以患者為中心，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”這樣一條主旋律進行，加強透析室規范化管理并持續改進，進一步提高醫療護理服務水平[3]。

[1] 關廣聚.臨床血液凈化學[M].山東：山東科學技術出版社，2003，120-126.

[2] National kidney foundation.Hemodialysis adequacy[J].American Journal of Kidney Disease,2006,48:1(suppl 1)S6-90.

[3] 張宗久.中國醫院評審實務[M].北京：人民軍醫出版社，2013：20-21.

[4] 朱麗,徐曄,顧雪蓮，等.行動學習法在血透室在職護士繼續教育中的應用[J].醫臨床研究，2014，6（33）：50-52.

[5] 孫文娟.血透室護理流程管理對提高護理質量效果探討[J].醫學美學美容：中旬刊，2014，23（5）：290.

[6] 顧艷.血透室護理中的不安全因素分析與預防對策研究[J].醫學美學美容：中旬刊，2014，23（5）：295.

[7] 向玉貴.血透室護理流程管理對提高護理質量效果的探討[J].中國衛生產業，2014，11（36）：109-110.

[8] 李慧芳.基層醫院血透室護理風險因素與防范[J].臨床醫藥文獻雜志（電子版），2014，1（7）：385.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.005

江西 330009 南昌市第三醫院血液透析室 （甘月紅）