荔浦縣縣級公立醫院綜合改革現狀及對策

舒穎芳

荔浦縣縣級公立醫院綜合改革現狀及對策

舒穎芳

了解2013年2月以來荔浦縣公立醫院綜合改革實施情況，為推進荔浦縣縣級公立醫院綜合改革提供理論指導。通過分析現狀并作相關探究，指出縣級公立醫院目前的局限性并提出建議。由于在財政投入、政策監管、人才培養等方面存在缺陷，荔浦縣縣級公立醫院醫療服務水平得不到應有的提高，人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求難以滿足。加大財政投入力度、加強人才培養、嚴格監督管理，認真解決群眾看病難、看病貴的問題，堅持公共醫療衛生公益性，全面推動新醫改進程。

公立醫院；綜合改革；對策

縣級公立醫院是農村三級醫療衛生服務網絡龍頭，是縣域居民就醫的主要場所，在維護人民群眾身體健康方面發揮著基本保障作用。新醫改明確提出“要優先發展縣級公立醫院”，并以此作為公立醫院改革試點的突破口，積累經驗，打好基礎，形成公立醫院改革的總體思路和主要政策措施，適時推廣，真正讓人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞。縣級公立醫院改革進程，決定著全國推動新醫改的成效。

1 基本情況

1．1 縣級公立醫院基本情況 荔浦縣目前總人口為38．5萬人，共有縣級公立醫院3家（分別是縣人民醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院）。3家醫院目前總編制為414名，實有在職總人數為971名（其中縣人民醫院編制為288名，實有在職人數554名；縣中醫院編制為99名，實有在職人數308名；縣婦幼保健院編制為27名，實有在職人數109名）。3家公立醫院實有病床數616張（其中縣人民醫院318張，病床使用率為95%；縣中醫院241張，病床使用率為93．7%；縣婦幼保健院57張，病床使用率為102 %）。

1．2 醫改進展情況 荔浦縣3家縣級公立醫院于2013年2月1日起嚴格執行藥品“零差率”銷售，同時按文件調整診查費和護理費等部分醫療服務價格并同步做好新農合系統、城鎮職工醫保和城鎮居民醫保系統的對接工作，醫保補償直接從醫保帳戶中結算等重要工作。自2013年2月以來，該縣級公立醫院改革不斷推進，落實了多項政府制定的醫改配套政策，醫務人員工作積極性、主動性普遍提高，服務能力和水平不斷提升，醫療技術和硬件設施等方面均取得一定突破，從總體上看，荔浦縣縣級公立醫院改革取得了一定成效。

2 存在的困難和問題

2．1 財政投入問題

2．1．1 醫療服務定價過低，政策性虧損嚴重 多年來公立醫院成本補償的3個主要渠道包括藥品加成、醫療服務收入和財政補助。縣級公立醫院改革，實施基本藥物制度，由于調整醫療服務價格時考慮到醫院的功能定位和城鄉居民收入水平對價格調整的承受能力，取消縣級公立醫院藥品加成后合理調整醫療服務價格（提高診查費、護理費、手術費、降低大型設備檢查等項目），調價后的收入與補償取消藥品利潤80%目標率相比只達到57%，導致該縣縣級公立醫院政策性虧損456．1萬元（其中縣醫院虧損282．4萬元、中醫院虧損172．1萬元、保健院虧損1．6萬元）。

2．1．2 政府對3家公立醫院人員經費的財政補償比例過低10多年來，縣人民醫院在職人員554人，但縣財政只按原編制（288名）人員，核撥20%人員工資；中醫院在職人員308人按原編制（99名）人員，核撥45%人員工資；婦幼保健院在職人員109人，只有原編制的27人財政全額負擔人員工資，其他的人員經費要靠醫院創收來解決。

2．1．3 財政投入不足，醫院發展依靠銀行借貸或向社會融資，造成債務積累 近年來，隨著經濟的增長、疾病譜的變化，人民群眾的醫療需要快速增長。醫院病床緊張、設備老化，不能滿足群眾就醫需求致使轉診。為了解決群眾看病難的問題，醫院通過借貸或欠款來改善基礎設施擴建病房、增加診療設備。至2012年底3家公立醫院歷史債務累計高達4206．13萬元。

2．2 制約縣級公立醫院改革管理體制和運行機制問題 公立醫院管理體制核心是權責分配問題，涉及到政府與公立醫院之間權責配置、政府各部門之間管理權責、各級政府對公立醫院之間的權責配置問題。一方面是因為體制問題容易涉及到各方利益格局的調整，政府、醫院、病人三方的利益很難平衡；另一方面，體制問題不可能脫離整個政府大的管理體制而獨自改動[1]。公立醫院內部運行機制不健全，科學管理體系不完善，導致公立醫院效率不高，人事制度改革緩慢，至今尚未建立起完善的崗位績效和考核制度，醫院缺乏活力和競爭力。

2．3 縣級醫院公益性質淡化 一方面，各級政府對公立醫院的投入責任未落實，醫院主要靠自身業務收入來維持生存和發展，抑制了公立醫院良好作用發揮，趨利傾向明顯；另一方面，有關部門監管不力未能對公立醫院形成有效的正向激勵和反向約束機制[2]，醫院自身利益和社會公共職能之間的矛盾沖突日益明顯，導致社公益職能弱化。補償機制不完善，致使醫務人員的切身利益受到損害，工作積極性受挫，從而導致醫患關系緊張。

2．4 人才隊伍建設存在的問題

2．4．1 高學歷、高職稱的衛生技術人才缺乏 由于縣級公立醫院發展和成長的空間有限、醫務人員待遇低，優秀醫學畢業生幾乎不愿到縣級公立醫院工作。2013年2月以來，沒有1個本科以上學歷高等醫學院校的醫學生畢業生愿意到該縣縣級醫院工作，而且醫院培養出來的部分優秀醫生會謀求更好的工作平臺，造成高層次專業技術人才流失。3家縣級公立醫院總人數

971人，獲得副高級職稱衛生技術人員僅有16人（其中縣人民醫院15人，縣中醫院1人，婦幼保健0人），目前全縣縣級公立醫院無正高職稱人員。

2．4．2 人才流失嚴重縣級醫院相對于城市大醫院，由于規模、資金和人力有限，導致其人才培養手段單一，待遇不能完全體現效率優先[3]。加之該縣縣級公立醫院人事制度改革緩慢，按公立醫院改革要求上報的人員編制方案至今未得到編制部門批復，多年來沒有政策文件給縣級公立醫院公開招聘衛生技術人員，工作10多年的業務骨干沒有入編機會，加上近年來醫患矛盾上升，醫療工作中的高風險、高負荷、高壓力同時存在，嚴重影響醫務人員的身心健康和工作積極性，導致許多優秀骨干紛紛流向條件好的醫院或發達地區的醫院。

3 對策

3．1 落實政府辦醫責任，加大縣級公立醫院財政投入力度明確政府舉辦公立醫院的目的和應履行的職責，扭轉公立醫院逐利行為。進一步落實公立醫院投入政策，既要嚴格控制建設標準、規模和大型設備配備，又要履行辦醫的社會責任，全面落實政府對縣級公立醫院符合規劃的基本建設及大型設備購置、重點學科發展、人才培養、在職人員經費、政策性虧損、承擔公共衛生任務等政府投入政策。對縣級公立醫院的歷史債務，通過政府補償機制、醫院強化管理降低成本、引入社會資本股權化等方式進行化解。通過政府承擔醫務人員的工資和醫院的發展資金，同時進行工資和績效管理等人事制度改革來解決社會目標和效率之間的矛盾。

3．2 理順管理體制，完善運行機制 學習陜西子長縣、江西新建縣、福建三明縣等縣級公立醫院改革試點縣的先進經驗。理順公立醫院所有者和管理者的責權，大力推進黨的十七大提出的“政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開”。一方面從監督角度處理好政府對縣級公立醫院的收放關系，“一收就死”表明政府在經過改革之后采取集權分利方針導致了公立醫院的醫療效率出現問題[4]，“一放就亂”表明政府實施放權讓利方針之后產生的醫療公平的問題；另一方面正確對待縣級公立醫院“義和利”之間的關系是處理縣級公立醫院運行機制的關鍵之處，義是指公立醫院的公益性，利是指醫務人員的工作積極性，根據“義利均衡”的思路設置縣級公立醫院補償機制[5]。

3．3 強化政府主導，回歸公益性 政府應對公立醫院滿足社會公益性醫療服務帶來的經濟損失給予補償，防止公立醫院利益受到太大的損失。堅持公立醫院面向城鄉居民提供基本醫療衛生服務的主導地位，要求公立醫院在提供醫療服務時，必須把社會效益放在首位。公立醫院在確定服務內容、服務區域和服務人群時，必須滿足公共需要、實現公共利益，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。強調公益性不是不講效益，而是通過創新體制機制、加強內部管理和經營管理，努力提高績效管理水平，實現公平與效率的統一。發揮政府的主導作用，為公立醫院堅持公益性提供良好運營環境。公立醫院作為政府舉辦的非盈利性醫院，是為滿足群眾基本醫療服務和公共衛生服務面生，無論政府和公立醫院自身都要始終堅持公立醫院的公益性不動搖，這也是醫療體制改革中的關鍵步驟[6]。

3．4 制定科學、合理的人才戰略規劃，加快人事制度改革步伐 為引進人才和留住人才，政府可通過制定具有傾向性和優先秩序的公共政策，為縣級公立醫院人才隊伍建設提供良好政策支持，在晉升職稱和福利待遇等方面體現政府的扶持[7]。首先通過“引進、招聘”的方式來改變人才缺乏的局面，通過為高層次人才提供良好待遇和發展空間等方式，從城市醫院選聘本科以上學歷、具有副高級職稱的優秀人才到縣級公立醫院擔任業務要職并給予辦理正式入編手續；其次建立學科帶頭人選拔和激勵機制，完善人才開發、考核、激勵、獎懲機制，通過定期選撥、聘任優秀人才到科室管理崗位上來，打破人才隊伍“論資排輩”現象；最后是根據縣級公立醫院專業側重，加強重癥監護、血液透析、新生兒科、傳染病和急救等重點科室人才隊伍建設以及近3年來向縣外轉診率排名前4位的病種的臨床專業科室人才建設。

3．5 強化醫務人員思想政治工作，增強醫院的服務力和發展力 高醫務人員整體素質 思想政治工作是一項系統工程[8]，因此必須作全方位的考慮，要內強素質，外樹形象，深化改革，科學管理，以醫療質量求發展，以病人滿意求生存，在市場經濟大潮中敢于搏擊。用一流的管理，一流的服務，一流的醫德，一流的信譽為廣大人民的健康多作貢獻，為社會的進步和經濟建設保駕護航。

[1] 李華,俞衛.我國公立醫院管理體制和運行機制改革進展和難點[J].中國衛生政策研究，2011,4(7):28-30.

[2] 鄭大喜.公立醫院社會公益職能弱化的原因及其治理對策[J].中國社會醫學，2011,28(3):167-168.

[3] 王克春,王小臺,馬征.基于健康保障責任的縣級醫院綜合改革思路探討[J].中國醫院管理，2012,32(9):7-9.

[4] 謝水明.重新審視公立醫院"管辦分離"改革——基于理論指導、體制機制和價值取向偏差的修正[J].山東行政學院山東省經濟管理干部學院學報,2009，2:10-12.

[5] 趙云,農樂根.縣級公立醫院管理體制和運行機制改革的思路[J].中國衛生經濟,2013,32(8):5-8.

[6] 冷冰，劉志剛.公立醫院體現公益性的探討[J].當代醫學，2009，15（31）：12-13.

[7] 王聰,李成智.縣級公立醫院管理人才隊伍建設存在的問題及路徑探討[J].中國醫院管理,2013,33(4):5-8.

[8] 蔣建庭.淺談醫改形勢下公立醫院思想政治工作的著力點[J].當代醫學，2010，16（33）:46-47.

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．007

廣西 546600 荔浦縣衛生局醫改辦 （舒穎芳）