重組人促紅細胞生成素聯合左卡尼汀治療腎性貧血的臨床觀察

張林芳 嚴宏莉 陳欣

腎性貧血是慢性腎功能衰竭的常見合并癥，如不及時治療，將嚴重影響患者的生活質量和生存率。重組人促紅細胞生成素和左卡尼汀缺乏是引起腎性貧血的兩大主要因素[1]。本研究對收治的58例腎性貧血患者采用聯合重組人促紅細胞生成素和左卡尼汀進行治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇廣安市人民醫院2010年6月～2013年3月需要血液透析的腎性貧血患者共58例作為研究對象。病程1個月～3年。女26例，男32例，年齡18～75歲，平均年齡（44．23±8．85）歲。入選標準：慢性腎功能衰竭尿毒癥期需維持性血液透析患者，血紅蛋白50～90g/L，紅細胞壓積＜30%，且近2周內未接受輸血，并排除急慢性感染、急慢性失血、嚴重營養不良、明顯繼發性甲狀旁腺功能亢進、骨髓纖維化、腫瘤及系統性疾病所致貧血患者。原發病為：慢性腎小球腎炎43例，糖尿病腎病6例，腎病綜合征4例，多囊腎1例，血管炎2例，移植腎2例。血管通路：血管直穿2例，長期頸內靜脈置管6例，動靜脈內瘺50例。

1．2 治療方法 重組人促紅細胞生成素（EPO，上海凱茂生物醫藥有限公司，國藥準字S19991025）4000 IU／次，1～2次／周，皮下注射；每次透析結束后將左卡尼汀（山東瑞陽制藥有限公司，國藥準字H20041372）2g溶于生理鹽水靜脈注射，常規補充其他造血原料如葉酸、維生素B12，同時給予優質低蛋白飲食。當患者血紅蛋白＞100 g/L時EPO減量應用，觀察療程為12周。

1．3 觀察指標 治療過程中每4周檢測1次，采集外周靜脈血檢測血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、白細胞、紅細胞等。記錄治療期間患者有無發熱、皮疹、頭痛、精神異常、血壓較前明顯升高、惡心嘔吐、腹痛、黑便等不良反應。

1．4 療效評價標準[2]顯效：紅細胞壓積(HCT)上升≥10%或＞35%，血紅蛋白（Hb）上升≥30g／L或≥100g／L，貧血臨床癥狀基本緩解；有效：HCT上升≥5%或＞30%，Hb≥100g／L，貧血臨床癥狀好轉；無效：臨床癥狀及貧血分級無明顯改善。目標值：Hb 110～120g／L，HCT 33%～36%。

2 結果

2．1 療效情況 58例患者在治療12周后癥狀明顯改善，患者食欲增加，倦怠減輕。治療前 Hb（g/L）（67．26±12．12），HCT（%）（23．1±3．9）；治療 12周后 Hb（g/L）（105．73±14．91），HCT（%）（31．2±5．9）。Hb、HCT 治療前后比較差異均有統計學意義（P＜0．05）。患者治療12周后，58例中顯效 28 例(48．28%)，有效 22 例(37．93%)，無效 8 例(13．79%)，總有效率86．21%。

2．2 不良反應 58例患者均未出現皮疹、頭痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、黑便等不良反應。出現用藥后發熱1例，血壓升高11例，高血鉀6例，予調整降壓藥物、低鉀飲食及對癥處理后好轉；1例下肢靜脈血栓，予抗凝治療后好轉；2例動靜脈內瘺堵塞，重新造瘺并減少EPO用量加抗凝藥物后未再發生。

3 討論

貧血是慢性腎功能衰竭最常見的并發癥。終末期腎病的許多癥狀如體力下降、乏力、怕冷、厭食、失眠、抑郁、識別障礙、性欲減退等都可能與貧血有關。目前認為，尿毒癥體內促紅細胞生成素缺乏或相對不足，體內有紅細胞生存抑制物、缺鐵等，都是腎性貧血的重要原因[3]。因此，補充促紅細胞生成素以糾正其不足是治療腎性貧血的關鍵。文獻報道EPO治療腎性貧血療效不一，有效率在 64．00%～96．67%之間。吳秋楓等[4]用 EPO（4000IU/次，1～2次/周）聯合富麻酸亞鐵片治療50例慢性腎臟病（CKD3～4期）患者12周后總有效率64%，聯合生血寧片治療58例后總有效率85%。黃贊維等[5]用EPO(10000U，1次/周)治療23例慢性腎功能不全伴腎性貧血患者，總有效率86．96%。辛包明[6]用EPO 120U/（kg·周）治療60例慢性腎功能衰竭合并腎性貧血患者總有效率96．67%。其有效率不同的原因可能有：患者腎功能損害嚴重程度不同，患者合并疾病不同，患者是否行透析，EPO用量及療程不同，EPO治療期間聯合應用的藥物不同，是否合并感染等。近年來研究發現，左卡尼汀的缺乏可能是腎性貧血的另一重要原因，左卡尼汀又名左旋肉堿，其化學結構為3-羥基24-氮2-三甲基胺丁酸鹽，是人體細胞的天然組成成分，左卡尼汀還是一種廣泛存在于機體組織內的特殊氨基酸，是人體內長鏈脂肪酸代謝產生能量所必需的一種物質，可改善脂質代謝紊亂，改善食欲，促進白蛋白合成，提高紅細胞膜穩定性延長其壽命；同時還能改善鈣、磷、骨骼代謝，降低炎癥狀態，減少心血管并發癥。左卡尼汀的主要來源是食物攝取，其次肝臟和腎臟中也會合成左卡尼汀，故一般不會缺乏[7]。而慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者體內毒素的蓄積，代謝性酸中毒等均可引起食欲差、惡心嘔吐等胃腸道癥狀以及飲食限制，導致對左卡尼汀的攝入減少；同時由于腎臟結構和功能減退，使腎臟對左卡尼汀的內源性合成大量減少，因此發生左卡尼汀缺乏，常可導致一系列臨床表現。左卡尼汀缺乏后可導致患者對紅細胞生成素抵抗增加，還可以導致正常紅細胞脆性增加，壽命縮短。左卡尼丁還能作用于骨髓紅系細胞，增強EPO的治療作用。楊俊生等[8]觀察左卡尼丁和EPO聯合應用治療維持性血液透析患者腎性貧血的療效，治療后血Hb、HCT指標顯著高于單獨應用EPO的對照組，EPO用量也少于單獨應用EPO的對照組，不良反應發生少，患者肌肉乏力等癥狀亦有顯著改善；聯合治療組高血壓的發生率也顯著低于對照組。

本研究中出現幾例貧血糾正無效，其原因可能為：（1）合并其它未發現的隱匿性的疾病如腫瘤等。（2）年齡大，營養差，缺乏造血原料。（3）促紅細胞生成素抵抗。（4）長期透析不充分，尿毒癥毒素對紅細胞的破壞使紅細胞壽命縮短。（5）尿毒癥出血傾向。（6）中大分子毒素清除不充分，如繼發甲狀旁腺功能亢進等。因此，在應用促紅細胞生成素的同時必須保證充分透析以清除尿毒癥體內的毒素，加強營養，持續不斷地排除隱匿性疾病。

有文獻報道，增大EPO的劑量能迅速有效地糾正腎性貧血，但在具體治療時劑量并非越大越好，劑量越大，RBC、HCT、Hb升高越快，血液粘稠度增高，易并發心血管并發癥；同時透析時需加大肝素用量，增加了出血風險。因此，對高齡、血壓高、有腦血栓病史者不宜大劑量地應用促紅細胞生成素。本研究聯合應用EPO和左卡尼汀治療后總有效率達86．21%，也觀察到高血壓、高血鉀、血管栓塞及動靜脈內瘺堵塞等不良反應，但不良反應發生率相對較低，對癥處理后也能逐漸好轉。提示重組人促紅細胞生成素和左卡尼汀聯合治療方案在臨床上是安全、有效的，值得推廣應用。但兩者聯合應用的最佳劑量、療程及具體作用機制等有待進一步研究。

[1] 余伍中，高國勝.左卡尼汀聯合促紅細胞生成素治療維持性血透患者貧血的臨床觀察[J]．當代醫學，2010，16(36)：58-59.

[2] 林紅花，熊紅萍，袁秀通．生血寧合并促紅細胞生成素治療慢性腎衰貧血 36 例[J]．福建中醫藥，2007，38(6)：30-31.

[3] Echaniz A,Pita S,Otero A,et al.Incidence risk factors and influence on survival of infectious complication in liver transplantation[J].Enferm Infect Microbid Clin,2003,21(5):224.

[4] 吳秋楓，閆瑞芬．中西醫結合治療腎性貧血療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2013，22(11):1205-1206.

[5] 黃贊維，馮小蘭．大劑量促紅細胞生成素治療腎性貧血的療效觀察[J]．現代醫藥衛生，2007，23(16)：2408-2409.

[6] 辛包明．重組人紅細胞生成素治療腎性貧血60例臨床觀察[J]．實用中西醫結合臨床，2006，6(2)：57.

[7] 鄧江紅．左卡尼汀與促紅細胞生成素治療腎性貧血38例臨床分析[J]．華夏醫學，2012，25(2)：172-174.

[8] 楊俊生，王軍，覃學勇，等．左卡尼丁聯合促紅細胞生成素治療腎性貧血的臨床觀察[J]．熱帶醫學雜志，2012，12(11)：1357-1361.