小兒與成人微創經皮腎鏡取石術術后并發癥的比較

梁宗 李曉剛 曹國燦 李學明 李平鋒

泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。我國泌尿系結石發病率為1%～5%，南方高達5%～10%；年新發病率為150/10萬～200/10萬人，其中25%的患者需住院治療[1]。近年來，我國泌尿系結石的發病率有增加趨勢，是世界上3大結石高發區之一[2-3]。近年來，隨著微創經皮腎鏡取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPNL）的推廣，術后并發癥直接影響患者的住院時間，經濟及患者滿意度。本研究對34例小兒MPCNL與873例成人MPCNL術后的相關并發癥進行統計分析，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2011年9月～2013年1月郴州市第四人民醫院收治的34例小兒MPCNL與873例成人MPCNL術后大出血、呼吸道感染，泌尿感染等并發癥。以手術當日為準，按年齡大小分為成人組（＞12歲）和小兒組（≤12歲）。小兒組：34例患兒，男23例，女11例；年齡2～12歲，平均年齡（3．48±2．4）歲；19例患兒輕度腎積水，8中度腎積水，7例中度積水。2例雙腎多發結石。 成人組：873例成人患者，男491例，女382 例；年齡 13～89歲，平均年齡（40．6±10．4）歲；452例患者輕度腎積水，302中度腎積水，119例中度積水。284例雙腎結石患者，24例合并尿毒癥患者。

1．2 納入與排除標準

1．2．1 納入標準 (1)腎和（或）輸尿管上段結石，原意接受經皮腎鏡手術治療；(2)無輸尿管狹窄；(3)無嚴重心、肺、肝、腦等重要臟器的疾病；(4)凝血功能正常。

1．2．2 排除標準 (1)未糾正或不可能糾正的出血性疾??；(2)不可控制的高血壓；(3)改開放手術；(4)合并前列腺及膀胱腫瘤；(5)同時行多個手術的患者；(6)因腎膿腫等原因要分次手術，如先行腎造瘺術，二期取石的患者；(7)患者極其肥胖，從腰部皮膚到腎臟超過20cm；(8)腎結核；(9)精神疾病患者；(10)急診手術的患者。

1．3 診斷標準

1．3．1 結石的診斷標準 結石患者均經過泌尿系B超、尿路平片、靜脈尿路造影、腹部CT掃描，明確診斷結石的大小、數量、形態、位置等［3]。

1．3．2 尿路感染的標準 (1)術前患者尿常規提示白細胞+以上；(2)術前無尿路感染，術后患者尿常規提示白細胞++以上。

1．3．3 出血的診斷標準 (1)輕度：出血量＜10%，血壓正常，血紅蛋白（Hb）90～100g/L，一般無臨床癥狀。(2)中度：出血量＞10%～20%，血壓下降，脈搏增快，Hb60～90g/L，有頭暈，軟弱無力，口干等癥狀。(3)重度：出血量＞20%～25%，出現休克，Hb＜60g/L。

1．4 方法 采用X線C臂機下定位后行經皮腎穿刺，腎穿刺通道用筋膜擴張器、Amplatz擴張器、小兒采用12號標準通道，成人采用16號標準通道，成人采用wolf8～9．8，小兒采用wolf3．0，輸尿管鏡下行碎石取石術，采用鈥激光、氣壓彈道、超聲擊碎結石后沖出體外。

小兒全部行氣管插管下全身麻醉，873例成人131例行氣管插管下全身麻醉，742例行腰硬聯合下麻醉。

1．5 統計學方法 應用SPSS11．0統計軟件包進行數據處理。計量資料采用“±s”表示；組間比較采用t檢驗；采用χ2檢驗；P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

34例患兒術后有1例出血患兒，1術后發熱上呼吸道感染；873例成人術后有63例大出血患者，其中20例行腎血管栓塞止血術治愈，均保守治療痊愈；呼吸道感染80例，予以抗感染及對癥治療后好轉，泌尿感染237例，236例予以抗感染及對癥治療后痊愈，1例搶救無效死亡。術后大出血發生率小兒組為2．9%，成人組為7．2%，小兒組與成人組大出血的比較，小兒術后大出血發生率明顯較成人低（χ2=5．32，P＜0．05）。小兒組與成人組肺部感染的比較，成人肺部感染率明顯高于小兒（χ2=4．89，P＜0．05）。

周圍臟器及尿路感染小兒經皮腎鏡下碎石取石術后均未發生，成人1例術后出現突發感染性休克，搶救無效死亡。

3 討論

經皮腎鏡技術最早在歐美一些國家開展，1997年國外學界提出使用MPCNL，以減少手術并發癥與腎實質的損傷，1998年提出有中國特點的微創經皮腎鏡取石術，并逐步在全國推廣應用。本院從2005年開始行MPCNL（微創經皮腎鏡下碎石取石術）治療腎輸尿管上段結石，根據2011年9月～2013年1月所有病例統計分析治療小兒成人術后大出血、腎周臟器損傷，呼吸道感染，泌尿感染的經驗如下。

3．1 術后出血的治療方案 本研究結果顯示，小兒患者術后大出血并發癥明顯低于成人，其原因及治療方案分析如下。

3．1．1 術后出血原因 MPCNL（微創經皮腎鏡下碎石取石術）是一種相當成熟的微創手術，它仍帶有一定風險性。腎出血是其并發癥中最常見的，本研究中術后大出血發生率小兒組達2．9%，成人組達 7．2%。

根據腎動脈造影情況，在臨床中通常將腎血管損傷分三型：(1)小動脈型：主要表現為穿刺部位小動脈局部對比劑外溢呈團狀，且持續滯留，或對比劑即刻充盈腎盂。臨床表現為大量肉眼血尿，多數伴有血凝塊。(2)動脈瘤及動靜脈瘺（AVF）形成：主要為繼發性AVF，其病因為損傷腎小動脈和小靜脈形成AVF，表現為一根供血動脈直接或通過一個動脈瘤樣擴張注入，一根或多根靜脈出現腎動脈期腎靜脈顯期顯影的征象。(3)小靜脈損傷型：此型較少見。小兒經皮腎鏡下碎石取石采用的通道小，腎臟結構相對簡單，結石小，易碎，手術時間短，愈合能力強，術后出血的并發癥明顯減少。

3．1．2 術后并發出血的治療措施 保守治療是腎臟出血基本處理措施，絕大部分患者通過臥床、止血、輸血抗炎等，出血多能自行消失。術中發現患者沖洗液中含血量較多，予以留置氣囊造瘺管，通過氣囊壓迫，術后出血的患者明顯下降，部分患者如果術后4～5d反復少量出血的患者予以及時更換氣囊造瘺管也能起到治療的效果。對于反復少量出血的患者，在患者恢復條件良好的情況下拔出腎造瘺或根據KUB中造瘺管的位置向外調節適量長度的造瘺管也能起到治療的效果。而部分出血量大，出血急，出血無法控制，停藥及下床活動后反復發作，50%以上患者在自動止血的基礎上加腎內球囊壓迫可止血，但極少數兇猛性大出血患者應及時進行DSA造影和超選擇腎動脈栓塞治療。對于出血的量比較大的患者應該常規行3腔導尿管導尿術，行持續膀胱沖洗，這樣既可以明確腎臟是否出血，又能及時清除膀胱內血塊，減少膀胱刺激，避免患者應膀胱刺激導致患者膀胱痙攣，加重出血。近年來，隨著介入放射技術的發展，超選擇性腎動脈栓塞術的應用，為腎臟出血性疾病提供了一種既能保護患側腎功能，又能有效治療出血的好方法。尤其對因PCN出血的患者，保守治療無效，若行外科手術，腎功能損失大，而超選擇性腎功能栓塞術創傷小、安全性高，能有效進行止血，并最大限度地保存腎功能，改善患者生命體征，降低病死率和腎切除率，減少醫療糾紛。

本研究中成人有9例PCNL術后腎出血患者，經超選擇性腎動脈栓塞術治療后，出血停止，腎功能無進一步損傷，一般情況快速好轉，未發生嚴重并發癥。

3．1．3 超選擇性腎動脈栓塞術治療MPCN術后腎出血注意事項 （1）治療時機的選擇：①腎出血臨床診斷明確，出血量較大病情惡化危及生命者，保守治療6h無效應行急診栓塞搶救。②患者術后血紅蛋白降低20g/L，伴血壓降低等休克癥狀的病情急劇惡化危及生命者。③經使用立止血（注射用血凝酶）、維生素K和止血敏保守治療1～3d，仍有肉眼血尿和血凝塊者；經用止血藥出血控制，減量、停藥或活動后反復發作者。（2）為了最大限度保存腎功能，一定要超選擇插管至出血的腎段以下小動脈，導管可選擇用F2．8微導管，在導絲的引導下盡可能插到出血的血管末端，距出血的部位越近越好，最大限度地減少腎梗死范圍，達到止血目的，避免腎實質受損。（3）栓塞劑的選擇，目前血管栓塞材料較多，如凝血塊、明膠海綿、細絲環、彈簧圈、塑料珠等。對于PCN引起的出血，血管細小的主要目的是栓塞讓出血點保持一段時間的出血停止，以利機體自身的凝血機制修復，所以在DSA（減影血管造影）造影后應根據出血情況，盡量選用可吸收的中、短期的栓塞物，如明膠海綿[4-5]。

3．2 肺部感染的原因與防治

3．2．1 術后并發肺部感染最主要的原因 （1）術后患者一般平躺3～4d，部分患者術后當天或術后前幾天害怕傷口疼痛，不敢咳嗽，導致支氣管中的痰不能及時排除。（2)術前部分患者存在氣管、支氣管疾患，術后誘發加重，尤其是長期吸煙患者，或患有慢性支氣管炎的患者表現特別嚴重。(3)全身麻醉插管導致的肺部感染，主要在小兒中容易出現。對于小兒而言，主要的肺部感染來源于麻醉，術前的合并癥及術后鼓勵咳嗽咳痰帶來的肺部感染少。

3．2．2 術后并發肺部感染的處理措施 (1)術前通過術前宣教，告知患者如何預防很重要，告知患者戒煙，如何咳嗽，翻身，拍背，促進痰液的排除。(2)吸煙及有慢性支氣管炎患者術前常規氨溴索霧化吸入3d治療，術后明顯肺部感染率明顯下降。(3)術前評估患者肺功能，估計術后肺部感染可能患者及時使用抗生素抗感染治療。(4)予以痰培養，藥敏實驗，而且根據藥敏實驗及時更換敏感抗生素，避免術后肺部感染加重。我們通常術后2d鼓勵患者咳嗽，行半臥位，半臥位既能改善患者的呼吸功能，而且比較接近正常生活習慣，患者術后依從性增加，也較少了因為反復翻身導致腎造瘺管之間的摩擦導致腎出血的情況[7]。

3．3 術后尿路感染的原因與防治 本研究結果顯示，小兒術前術后尿路感染率明顯較成人低。其原因及治療方案分析如下。

3．3．1 術后并尿路感染最主要的原因 （1）結石本身是尿路中的異物，由于結石使尿液淤滯易并發感染，同時結石作為異物促進感染的發生，泌尿系結石存在的時間越長，尿路感染的機會就越大[6-7]。（2）手術時間越長，術中創傷越大，留置導尿管時間越長，腎造瘺管時間越長，都增加了尿路感染的機會。相對成人而言，小兒泌尿系結石形成時間短；手術時間相對短；結石易碎；創傷相對成人小，愈合快；結石殘留率低；導尿管及腎造瘺管拔除的時間早等因素，因而大大降低了尿路感染率。

3．3．2 降低尿路感染的處理措施 尿路感染是經皮腎鏡下碎石取石術最大的并發癥。根據我們的經驗主要通過以下方式預防或降低術后尿路感染率。（1）結石患者均必須進行菌尿檢查，必要時行尿培養。當菌尿試驗陽性，或者尿培養提示細菌生長，或者懷疑細菌感染時，在取石之前應該使用抗生素治療，對于梗阻表現明顯、集合系統有感染的結石患者，需進行置入輸尿管支架管或經皮腎穿刺造瘺術等處理。(2)盡量縮短手術時間。避免長時間手術，術中降低灌注壓力，減少手術對腎臟的創傷，必要時可行二期經皮腎鏡手術治療。（3）縮短引流管的留置時間。據統計，一次性導尿菌尿發生于1%～5%的患者[8]。短期留管大多數短期置管相關菌尿由單一病菌引起，15%可能是多病菌引起表現為院內的流行菌株或社區環境菌株。最常見的菌種為大腸埃希菌，其余為銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、奇異變形桿菌、表皮葡萄球菌、腸球菌。有器械檢查或內鏡手術的置管的患者中菌尿的發生顯著增高。長期留管：盡管長期留管的患者普遍有菌尿發生，但因上行感染或菌血癥而產生癥狀的情況非常少見。如果留管的患者發出現發熱，查明是否存在其他原因特別重要。長期留管患者中，至少有一種菌株的菌尿是普遍存在的情況，大多數患者受二種或以上的菌株感染。多菌株菌感染可達95%。最常見的感染微生物是仍是大腸埃希菌，其他相關的菌株包括假單胞菌屬、摩根氏菌屬、不動桿菌屬[9]。我們對于術前尿路感染嚴重，或術后感染加重的患者予以每天輸入少量的碳酸氫鈉溶液，既能堿化尿液，同時通過改變尿液的酸堿度對細菌的生長起到一定的抑制作用。對于術后反復尿路感染的患者我們予以長期間斷性少量碳酸氫鈉片堿化尿液使尿液酸堿度交替，改變細菌的生存環境，以達到抑制細菌生長。

總而言之，小兒MPNL術后并發癥少于成人。患者年齡越大，基礎疾病越多，術后康復慢，術后并發癥也相當增加；小兒腎造瘺管一般在5～6d拔除，術后感染率低，患兒新陳代謝比成人快，術后恢復快。我們認為小兒MPNL是小兒泌尿系結石安全可靠的治療方案，但術中麻醉的管理，取石術中避免暴力，由有經驗的泌尿外科醫生實施手術史手術成功的關鍵步驟。

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