內鏡逆行性胰膽管造影術后并發癥臨床護理

內鏡逆行性胰膽管造影術后并發癥臨床護理

王世珍

關鍵詞：內鏡逆行性胰膽管造影技術；并發癥；護理

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.29.050

文章編號：號：1009-6493(2015)10B-3709-02

作者簡介王世珍，副主任護師，本科，單位，037006,山西省大同市第五醫院。

收稿日期：(2014-09-17；修回日期：2015-09-11)

內鏡逆行性胰膽管造影技術(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)是在內鏡下利用十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術。該技術可以觀察胰膽管病變，被廣泛應用于診斷和治療胰膽管疾病[1]。ERCP已成為膽管結石、急性化膿性膽管炎、支架治療胰膽管梗阻等的主要治療手段[2]。ERCP為一種微創治療方法，但是具有高風險、高難度的特征，可能出現并發癥，而且其發生率要比其他類型的內鏡操作高。因此，需要臨床醫師和護士具有豐富的治療和護理經驗，否則并發癥有可能導致嚴重的后果。現將我科2011年1月—2014年9月49例行ERCP病人的臨床護理資料進行分析和總結，探索有效的護理手段，促進ERCP術后病人的恢復，減少并發癥的發生。

1臨床資料

49例ERCP病人中，男27例，女22例；年齡50歲～72歲，平均年齡63.5歲。所有病人均行腹部B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查，診斷急性膽源性胰腺炎病人18例，膽總管下段結石15例，胰頭占位4例，膽管乳頭狀黏液瘤1例，膽總管及壺腹部占位10例，硬化性膽管炎1例。選擇性插管后進行膽管、胰管造影，根據造影結果選擇經鼻膽管引流(endoscopicna sobiliary drainage，ENBD)、十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)、內鏡下取石術、膽胰管支架置入、胰管括約肌切開術等操作。因腫瘤等致使膽道梗阻者行內支架置入；膽道結石乳頭水腫明顯行乳頭切開并鼻膽管膽汁引流術。ERCP術后發生并發癥3例，1例術后發生低血糖，癌侵犯胰頭、膽總管者行支架植入術，2例放置失敗，術后發生出血。 經對癥治療和精心護理后痊愈。其余病人均順利進行ERCP及治療，未發生護理不當導致的嚴重并發癥。

2術前護理

2.1心理護理由于缺乏ERCP相關知識，大多數病人出現緊張、恐懼心理。術前醫護人員應了解病人的心理狀態，有針對性地進行心理疏導，向病人及家屬說明內鏡治療的優越性及安全性，消除病人緊張、恐懼心理[3]，認真做好術前指導，耐心解釋病人及家屬的疑問，告知操作步驟與配合要點，術中可能出現的癥狀，如惡心、嘔吐等，以及術后注意事項，使病人積極配合檢查，提高ERCP成功率，減少并發癥。

2.2術前準備術前禁食12 h、禁水8 h，做好碘過敏試驗，造影劑一般采用76%復方泛影葡胺，加生理鹽水稀釋至25%。建立靜脈通道，術前30 min肌肉注射山莨菪堿10 mg，抑制胃腸蠕動，并使用哌替啶、安定等，備好搶救藥品等。

3術后并發癥的觀察與護理

3.1急性胰腺炎胰腺炎是ERCP術后最常見、最嚴重的并發癥。多項研究顯示，術后胰腺炎的發生率約為3.5%[4]。原因多為造影時過高的注射壓力引起胰管過度充盈和多次插管引起壺腹部水腫等造成。EST后放置鼻膽管引流，能夠有效地進行膽汁引流，減少急性胰腺炎的發生率。據報道，老年人行ERCP后胰腺炎發生率較高，可能與高齡病人對外源性刺激的抵抗力減低有關[5]。術后密切觀察病人有無腹痛、壓痛、反跳痛、惡心、嘔吐等癥狀，定時監測血、尿淀粉酶。如發現異常應及時報告醫生。如確診為胰腺炎，病人應禁飲食、臥床休息，給予留置胃管持續胃腸減壓、靜脈營養支持、應用生長抑素及抗生素等治療。

3.2急性化膿性膽管炎急性化膿性膽管炎是ERCP術后常見的嚴重并發癥之一，如不能及時發現并有效控制，可能發展為敗血癥而危及病人生命。文獻報道，ERCP術后膽管炎發生率為0.9%～1.7%[6]，術后菌血癥的發生率為2.2%。術后臨床護理中，應高度警惕急性化膿性膽管炎的出現，密切觀察病人生命體征，如數小時后是否出現腹痛、發熱、寒戰、黃疸，合并肝功能異常、膽紅素升高、膽管擴張等。膽管炎(逆行性膽管感染)是ERCP、EST的潛在并發癥，其發生原因主要有：惡性梗阻、膽管直接引流小于全肝41%、膽管引流不暢、EST不能完全切開膽管胰管、未及時放置引流管[7]。ERCP術后膽管炎的主要影響因素是膽汁引流不暢。為防止術后并發膽管炎，須保持鼻膽管引流通暢，定時擠壓，防止折疊、扭曲造成鼻膽管堵塞。妥善固定，注意觀察引流液的性質和量，準確記錄24 h出入量。鼻膽管沖洗時應緩慢低壓推注，嚴格消毒，防止感染，切忌沖洗用力猛、速度快而引起上腹部不適或疼痛。

3.3穿孔ERCP術后穿孔的原因與內鏡操作不良直接相關，目前多見于行括約肌切開的病人，其發生率約為1%[8]。穿孔的發生與乳頭狹窄、乳頭旁憩室、切開方向偏離等有關[9]。穿孔并發癥較少出現，但后果比較嚴重。術后密切觀察有無嘔血、黑便、腹痛等，若出現疼痛持續性加重，明顯的腹膜刺激征，病人無法忍受，脈搏細速，呈休克表現等異常情況，立即通知醫生。遵醫囑給予內科保守治療，密切觀察用藥后情況。必要時行外科手術。

3.4出血大多數ERCP術后相關的出血都是消化道出血，也有肝臟、脾臟、腹腔形成血腫的報道[10]。研究發現，EST相關出血發生率為0.8%～2.0%[11]。出血在ERCP術后較少發生，但比較嚴重。引起出血的原因較多，如解剖因素、技術因素、機械因素等。預防ERCP術后出血措施包括：術后禁食24 h～48 h，行止血、補液、生長抑素等常規治療。術后嚴密觀察，做到早發現、早治療。如病人出現面色蒼白、心悸、便血、嘔血、血壓急劇下降等，考慮有胃、十二指腸等大出血，立即報告醫師，遵醫囑快速補液、輸血、抑制胃酸分泌等止血治療。臨床觀察術后24 h左右發生出血者占較高比例，有部分病例為延遲性出血，約在術后7 d或更長時間出現。

3.5其他并發癥除急性胰腺炎、膽管炎、穿孔、出血等并發癥外，還有膽管結石遠期復發、心血管病變等。張大真等[12]報道，通過術中和術后心電監護及血氧飽和度測定，發現有1/3的受檢者出現房性期前收縮、室性期前收縮、心房顫動等心律失常和心肌缺血改變，且多伴發低氧血癥。ERCP治療前后須禁食，所以常會發生低血糖。若病人一旦出現心悸、大汗淋漓等低血糖癥狀時，應及時處理。同時做好術后健康宣教，使病人及家屬了解低血糖的有關癥狀，定時監測血糖。

4小結

ERCP是一項重要的消化內鏡技術，對膽、胰疾病的診治具有創傷小、診斷準確性高的特點。對于一些胰膽疾病的治療與以往的外科治療相比具有安全性高、損傷小、治療效果好的特點，且病人比較容易接受[13]，但其并發癥也較嚴重。因此，不僅需要臨床醫生高超的操作技巧，還需要護理人員全面的護理，包括術前有效的心理疏導；術后細心觀察、精心護理，預見或盡早發現并發癥，及時采取適當的防治措施和有效的護理措施，從而提高ERCP成功率，減少并發癥的發生。

參考文獻:

[1]汪東方,曹然.梗阻性黃疸的CT和ERCP診斷[J].影像診斷與介入放射學,2003,2(4):228-230.

[2]李兆申,許國銘.ERCP基本技術與臨床應用[M]．濟南：山東科學技術出版社,2001:5.

[3]Fritz E,Kirchqatterer A,Hubner D,etal.ERCP is safe and effective in patients 80 years of age and older compared with younger patients[J].Gastrointest Endosc,2006,64(6):899-905.

[4]Cotton PB,Garrow DA,Gallagher J,etal．Risk factors for complications after ERCP:A multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years [J].Gastrointest Endosc,2009,70(1):80-88．

[5]朱峰,宛新建,鄭萍,等.雙塑料支架引流術在老年膽總管巨大結石治療中的應用[J].中華消化雜志,2009,29(7):490-492.

[6]李國熊.ERCP 并發癥及防治對策[J].中國內鏡雜志,2005,11(8):824-827.

[7]杜瑜.ERCP術后常見并發癥的防治研究進展[J].中國醫藥指南,2013,11(14):478.

[8]Enns R,Eloubeidi MA,Mergener K,etal.ERCP related perforations:Risk factors and management[J].Endoscopy,2002,34(4):293-298．

[9]李兆申,許國銘,孔振興,等.診斷性與治療性ERCP早期并發癥與處理[J]．中華消化內鏡雜志,2002,19(2):77-81.

[10]McArthur KS,Mills PR.Subcapsular hepatic hematoma after ERCP[J]．Gastrointest Endosc,2008,67(2):379-380．

[11]Oh HC,Lee SK,Lee TY,etal.Analysis of percutaneous transhepatic cholangioscopy related complications and the risk factors for those complications[J].Endoscopy,2007,39(8):731 -736．

[12]張大真,李增烈.消化道內鏡檢查時的低氧血癥[J].中華消化內鏡雜志,1999,16(4):255-256．

[13]王春秀.膽管疾病內鏡治療常見并發癥的觀察及護理[J].護理學雜志,2005,20(1):36.

(本文編輯張建華)