1例尿毒癥期患者消化道出血的用藥分析

劉艷秋 普燕芳

1例尿毒癥期患者消化道出血的用藥分析

劉艷秋 普燕芳

腎功能不全患者是臨床工作中藥師需要關注的重點患者，本文就1例慢性腎衰竭尿毒癥期患者，消化道出血的治療過程進行了用藥分析。

消化道出血；尿毒癥；用藥分析

慢性腎衰竭是各種腎臟疾病進行性發展惡化的最終結局。主要表現為腎功能減退，代謝產物潴留引起全身各系統癥狀，及水電解質、酸堿平衡失調的一組臨床綜合征。可引起全身各系統中毒癥狀及水電解質，酸堿平衡紊亂的表現。筆者作為臨床藥師參與了該患者消化道出血的治療過程，現對該病例的用藥分析如下。

1 病例摘要

患者，男，43歲，體質量75kg，身高170cm，于2013年5月28日無誘因清晨出現出汗、腹部不適，隨即嘔吐暗紅色血液4次，約40mL/次，其后嘔吐鮮紅色液體約30mL，于下午來院就診，治療期間解黑便1次，500～600mL，水沖發紅，門診5月29日以急性上消化道出血收入院。既往高血壓史8年，最高190mmHg/120mmHg，服用波依定（非洛地平緩釋片），拜新同（硝苯地平控釋片），代文（纈沙坦膠囊）。血壓波動于170/120mmHg上下，慢性腎衰4年，間斷血液透析半年。吸煙30年，每天1包，飲酒20年，每天2兩。

患者一般情況欠佳，神清，中度貧血貌，T：36.6℃，R：22次/分，BP：135/77mmHg，P：78次/分，鞏膜可疑黃染，淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟、臍周輕壓痛，無反跳痛，肝脾未及，腹水征陰性，腸鳴音正常，雙下肢不腫。尿常規：蛋白0.75g/L，葡萄糖6mmol/ l，隱血+++，余未見明顯異常；大便常規：隱血+++；血液生化：白蛋白：27g/L，尿素氮：84.4mmol/L，血肌酐：1655?mol/L；血常規：白細胞：11.7×109/L，中性粒細胞：78.6%，血紅蛋白：45g/L，血小板：94×109/L；乙肝兩對半：HBsAb（+），HBcAb（+）。胃鏡檢查提示：胃角潰瘍A2期，碳呼氣實驗陰性。入院診斷：(1)上消化道出血（①食管胃底靜脈曲張？②消化性潰瘍并出血？③腫瘤并出血？）；(2)慢性病毒性肝炎（乙型復治）；(3)慢性腎衰竭尿毒癥期；(4)失血性貧血。

2 治療與用藥

患者入院后給予生長抑素250?g/h，埃索美拉唑8mg/h持續泵入止血，鋁鎂加混懸液1.5g，替普瑞酮50mg，1天3次口服保護胃黏膜，前列地爾10?g每天肌肉注射改善微循環，左卡尼汀2g，復合輔酶200單位每天1次靜脈滴注，并每天輸注懸浮紅細胞1.5單位。治療5d后患者病情相對穩定，開始繼續血液透析治療，加用頭孢曲松他唑巴坦2g靜脈滴注，1天2次。停用生長抑素、替普瑞酮，改埃索美拉唑為口服，繼續治療7d后，出血停止，復查血液分析：白蛋白：29g/L，尿素氮：23.6mmol/ L，血肌酐：1006?mol/L，白細胞：8.6×109/L，中性粒細胞%：83.9%，血紅蛋白：78g/L，血小板：194×109/L。于6月9日予帶藥出院，并繼續門診透析治療，出院帶藥：泮托拉唑，鋁鎂加混懸液、復方谷氨酰胺顆粒。

3 討論

3.1 抗高血壓治療方案 患者為高血壓伴腎臟疾病，進行腎臟透析治療患者，按照指南推薦降壓目標值應＜140/90mmHg[1]，患者因消化道出血導致血壓下降，住院期間未使用降壓藥血壓波動于120/60mmHg上下。既往患者血壓波動于170/120mmHg，血壓控制不達標，使用了鈣通道阻斷劑（CCB）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類，患者血肌酐大于265?mol/L，不宜使用ARB類，可以考慮使用硝苯地平加用中樞性降壓藥或α受體阻滯劑以及袢利尿劑，注意監測血壓，使血壓控制達標。

3.2 消化道出血治療方案 患者乙肝兩對半檢查提示：乙肝表面抗體(HBsAg)陽性、核心抗體(抗-HBC)陽性，消化道出血可能病因為：食管靜脈曲張破裂、潰瘍、腫瘤，使用生長抑素能降低門靜脈壓力，減少內臟血流，推薦250?g靜脈推注后，250?g/h持續泵入，一般情況療程5d，質子泵抑制劑可以提高胃內pH值，有助于穩定血凝塊止血，有利于止血和預防出血，對消化性潰瘍也有療效，大出血患者埃索美拉唑推薦80mg靜脈推注后，8mg/h持續靜滴72h，用藥符合指南推薦[2-3]。

3.3 抗感染治療方案 患者入院時體溫略有升高，體溫最高38.3℃，3天后體溫波動正常，考慮可能與消化道出血相關，但沒有感染相關表現，該患者使用抗生素指針不充分。同時頭孢曲松他唑巴坦該藥為三代頭孢加酶抑制劑，對腸桿菌科有較強活性，同時加用了β內酰胺酶抑制劑使抗菌活性增強，在伴有腎功能不全患者使用本品后，T1/2延長，消除率降低，分布容積增大，所以嚴重腎功能不全患者每天應用本品劑量應少于2g[4]。對于每天血液透析患者應注意可以透析后再使用藥物，避免透析將藥物清除，同時透析期間可以不調整藥物劑量。

3.4 患者出院用藥教育 患者住院期間隨機血糖升高，尿糖陽性，糖耐量受損是心血管獨立危險因素之一，高血壓、腎病患者都應嚴格控制血糖，理想狀態宜將血糖控制于：空腹＜6.1mmol/L，餐后＜8.1mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%。血壓需要控制于＜140/90mmHg[5]。泮托拉唑需要繼續服用至少4周，對于胃潰瘍的抑酸治療需要6～8周[6]，粘膜保護劑能促進潰瘍的愈合，患者需要在治療后及時復查胃鏡和凝血情況。可以適當補充B族維生素、鐵劑、促紅細胞生成素等改善貧血[7]。

臨床藥師可以利用自身的專業知識，為住院患者有效地鑒別和解決與藥物相關的各種問題，提供正確的藥物使用指導,為患者的用藥合理及用藥安全把關。在工作中臨床藥師必須加強學習，努力鉆研業務才能為患者提供有重要價值的藥學服務。

[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（第三版）[M].北京：人民衛生出版社，2010:16-34.

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[3] 中華醫學會消化病學分會，中華醫學會肝病學分會，中華醫學會內鏡學分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識[J].中華消化雜志，2008,28(8)：551-558.

[4] 衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師藥師臨床用藥指南[M].重慶,2009,725.

[5] 楊波，王國清.抗酸藥研究進展[J].沈陽藥科大學學報,2001,18(2)：148-151.

[6] 中華消化雜志編委會.消化性潰瘍病診斷與治療規范建議[J].中華消化雜志，2008,28(7)：447-450.

[7] 鄭策，薛嬙，甄健存.對1例老年貧血伴慢性腎功能不全患者的藥學監護[J].中國藥物應用與監測,2011,8(1)：30-32.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.027

云南 650051 云南省昆明市延安醫院,昆明醫學院附屬延安醫院 （劉艷秋） 650032 云南省第一人民醫院 （普燕芳）