淺談圍手術期高血糖控制

柴珊

（同煤集團腫瘤醫院外科 山西 大同 037003）

在醫學水平不斷發展的今天，現代社會老齡化日益突出，外科病人中合并高血糖的患者逐漸增多，且有趨于年輕之勢。近年來隨著臨床研究的深入，人們逐漸認識到圍手術期高血糖是影響術后并發癥和死亡率發生的高危因素。若對此認識不足，則會導致診治不及時而影響手術療效，增加手術風險。現報告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組108例中男65例，女43例，年齡為39－76歲，平均年齡為57.5歲。其中69例為入院前確診為糖尿病并進行系統治療，28例為入院后常規檢查確診未進行過治療的，11例術后出現應激性高血糖。

1.2 方法

1.2.1 術前評估

常規檢測患者的血糖、尿糖水平、是否合并其他基礎病變以及肝、腎、心、肺功能，確診糖尿病患者詳細了解入院前的治療情況，包括：飲食、口服降糖藥及胰島素應用情況及療效。

1.2.2 術前準備

對已確診糖尿病患者、空腹血糖＞10mmol/L 以及術前口服降糖藥者，術前三天停用口服降糖藥，采取普通胰島素滴注，以便為術后的胰島素應用提供參考。一般空腹血糖控制在6－8mmol/L 之間，餐后2小時＜10.0mmol/L，尿糖（±～－）。酮體（－）。

1.2.3 術中處理

麻醉采用全麻或硬膜外麻醉。術中采用5%糖鹽水200ml＋胰島素10u以1－2u/h緩慢滴入，每30－60min監測血糖一次，根據測得值隨時調整胰島素用量。目前認為血糖控制在5.51～16.70mmol/L 較合適，而6.8～11.7mmol/L為最佳水平。

1.2.4 術后控制

由于手術、麻醉等應激因素的打擊，血糖將持續升高，對糖尿病患者此現象更加明顯，胰島素用量較大，一般應用2～3g葡萄糖：1u胰島素緩慢持續滴入，每4－6h監測血糖一次，根據測得值調整胰島素用量。隨著病情恢復，患者血糖水平逐漸趨于正常，此時逐漸減少胰島素用量，此值可升為6～8g葡萄糖：1u胰島素。治療同時注意補充鉀、鈉、氯、鈣等，防止電解質紊亂發生。隨著腸內營養的加強，飲食過渡至半流食則可改為皮下注射胰島素，每日餐前監測空腹血糖1次。胰島素運用期間嚴密監測生命體征及血糖水平，防止低血糖發生。

胰島素強化治療輸注方法一般三種：①營養液中加入胰島素，優點是輸液停止，胰島素可同時停止。②雙通道輸注液體，一側為正常生理需量，而另一側為鹽水＋胰島素緩慢滴注。③對于血糖控制較差的患者選用胰島素泵，1ml鹽水加1u胰島素緩慢持續24小時泵入。研究表明，胰島素持續輸入較間斷輸入血糖波動小，控制穩定。

2.結果

108例患者進行胰島素強化治療，4例切口愈合延遲，無感染。2例發生低血糖癥狀，經對癥治療，癥狀迅速緩解，1例合并高血壓患者因突發心肌梗塞死亡，總有效率達93.5%，無一例合并酮癥酸中毒，滲透性利尿等并發癥。

3.討論

外科住院患者合并高血糖在臨床上極為常見，根據國外一項大樣本研究調查了1034例住院病人，發現1/3 以上病人的血糖水平高于11.1mmol/L，但僅有7%入院前確診為糖尿病。究其原因一般可分為兩種情況：一類是原有糖尿病基礎出現的血糖增高，另一類為無糖尿病病史而出現的應激性高血糖。有資料表明25－50%的糖尿病患者一生會經歷手術，而由于環境變化，對手術的恐懼以及手術、麻醉、禁食、術后疼痛等均可刺激病人的糖代謝紊亂而使血糖呈增高趨勢。長期以來，除非術前已明確糖尿病者，患者術后出現高血糖一般均未引起足夠重視。研究表明發生高血糖可導致機體內環境紊亂，滲透性利尿水腫、酸中毒，對心腦血管系統造成嚴重危害，使原有慢性病加重，機體抵抗力下降，從而造成組織修復能力差，易感染等。Noordzij［1］等發現手術病人血糖每升高1mmol/L，圍手術期死亡率將提高1.19倍。Frisch［2］等也發現高血糖病人的病死率和術后并發癥發生率顯著高于血糖水平正常的病人。現已證實高血糖是增加術后并發癥發生率和死亡率的危險因素［3］。胰島素作為體內主要降糖激素，主要作用是促進細胞吸收血液中葡萄糖作為機體的能源，同時促進糖原合成或轉化為脂肪，抑制分解，是迄今控制血糖最有效的措施之一。臨床中我們通過積極胰島素強化治療，使患者血糖得到了良好控制。同時我們也注意到在強化胰島素治療中所致的低血糖反應的發生也隨之增多，因此建議在治療的同時必須在嚴格血糖監測水平的條件下方可進行。目前大部分學者認為：如果缺乏可靠的監護條件，將血糖控制在8.3mmol/L以下更為安全和有利，并且要遵循"盡量多用靜脈給藥，少用皮下給藥"的原則。

總之，圍手術期高血糖病人的血糖控制要根據患者的血糖水平、疾病情況、營養支持途徑，是否合并其他基礎病等制定個體化治療方案，做到患者圍手術期的安全過渡。

［1］ Noordzij PG，Boersma E Schreine f.etal Incerased preoperative glucose levels are associated with perioperative mortality in patients undergoing noncadiac，nonvascular surgery［J］.EurJEndocrinol，2007，156（1）：137－142

［2］ Frish A Chandra P，Smiley D.etal.Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative in noncardiac surgery ［J］.Diabetes Care，2010，33（8）：1783－1788

［3］ 伍曉汀，陳博.外科高血糖病人營養支持對策［J］.中國實用外科雜志，2012，32（2）：123－124