自發性腦干出血42例臨床治療及預后分析

李建廣 楊濤 肖益群

（鄭州市第二人民醫院神經外科 河南 鄭州 450006）

自發性腦干出血42例臨床治療及預后分析

李建廣 楊濤 肖益群

（鄭州市第二人民醫院神經外科 河南 鄭州 450006）

目的：探討自發性腦干出血的臨床特點、治療以及預后。方法：回顧42例腦干出血患者的臨床資料并結合文獻資料進行分析。結果：痊愈4例，好轉10例，植物生存3例，死亡25例。結論：腦干出血臨床表現復雜多樣，治療困難，病死率高，預后差。

腦干出血；治療；預后。

腦干出血起病急，變化快，進展迅速，是腦出血患者中病死率、致殘率最高，預后最差的一類疾病。回顧我院神經外科自2008.9～2014.6期間收治的42例自發性腦干出血患者的臨床資料，現總結如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料本組42例患者中男性32例，女性10例；年齡在33～65歲之間，平均46.2歲。既往有高血壓病史者38例，發病前有運動或情緒激動者35例。

1.2 癥狀與體征以"突發意識障礙"為代訴入院者35例，以"突發頭痛、頭暈"為訴入院者7例。發病到入院時間最短20分鐘，最長2天。GCS評分3～5分者10例，6～8分者16例，9～14分者9例，15分者7例。血壓＞180／120mmHg者23例，中樞性高熱12例，呼吸不規則或呼吸微弱12例；瞳孔改變35例。

1.3 發病部位及出血量均經CT或MR證實為腦干出血，且排除外傷性腦干出血：腦橋22例，中腦8例，延髓4例，中腦及腦橋5例，腦橋及延髓2例，全腦干1例。出血量＜5ml者14例，5～10ml者20例，＞10ml者8例。

1.4 治療 所有患者均收入重癥監護病房進行專科監護，脫水降顱壓為本組病例主要治療措施。應用甘露醇和呋塞米等，減輕腦水腫，并應用止血、促進神經功能恢復、防治血管痙攣、保護胃黏膜、加強營養支持等治療；另外，根據患者合并癥的不同給予積極對癥處理，如出現惡性高血壓，應用硝普鈉或烏拉地爾等通過靜脈通路控制性降壓使血壓維持在140－150／80－90mmHg之間；發生肺部感染根據經驗及培養結果給予加用抗生素；昏迷者均在入院48小時內給予氣管切開保持呼吸道通暢，呼吸障礙者加用呼吸機輔助呼吸；針對中樞性高熱給予冰毯亞低溫等物理降溫。

1.5 結果隨訪6個月，4例痊愈，10例好轉，植物生存3例，25例死亡。

2.討論

2.1 流行病學及病因自發性腦干出血約占自發性腦出血的10%左右［］，多見于中老年男性，其中出血部位在腦橋者占60%以上。自發性腦干出血最常見的病因是高血壓動脈硬化，其次為腦血管畸形，腦動脈瘤等［2］，活動或情緒激動是發病的主要誘因。

2.2 臨床表現 腦干內存在大量的神經核團、上下行纖維束及網狀結構，在維持人的意識狀態，調控運動、感覺及內臟活動等方面均起著重要的作用。因此，腦干出血表現出的臨床癥狀復雜多樣，如頭痛頭暈、意識障礙、呼吸困難、四肢癱瘓或交叉癱、中樞性高熱以及瞳孔改變等。大多數會出現意識障礙，意識改變是最早出現而突出的臨床表現，本組42例中35例出現不同程度的意識障礙，占83.3%，另外，中樞性高熱12例（28.6%）、呼吸節律紊亂或呼吸停止12例（28.6%）也較常見。腦干出血出現的多種眼征，包括雙瞳孔縮小、散大或不等大以及雙眼凝視等。本組病例中，以雙瞳針尖樣瞳孔最常見（16例）其次是雙瞳孔不等大（11例），雙側瞳孔散大（8例）等

2.3 治療 腦干出血患者由于大多急診發病，進展快，轉運困難，醫院選擇性不強，各級醫院均可見到，目前臨床上腦干出血以降低顱內壓、控制惡性高血壓、加強護理、防治并發癥、對癥及支持治療等保守治療為主［］，結合我科收治的病例，注重重癥監護，保守治療結合應用側腦室鉆孔引流與氣管切開等神經外科常規手術及操作相結合的個體化治療，可提高腦干出血患者的療效。我們的治療經驗是：①脫水要加強，以減輕腦水腫對腦干的繼發損傷，可以甘露醇、甘油果糖聯合呋塞米以及白蛋白應用，注意各種脫水藥物定時交替應用，可有效避免"反跳"現象的發生；②昏迷或呼吸功能差的患者及早行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸，保持呼吸道通暢，保證機體供氧，且對防止肺部感染有明顯效果，而肺部感染是導致腦干出血患者死亡的直接原因，本組肺部感染有9例患者，死亡5例，早期行氣管切開保持呼吸道通暢、加強氣道管理，可減少肺部感染的發生。③中樞性惡性高熱，及早給予冰毯、冰帽、亞低溫等物理降溫為主，必要時輔以溫水或酒精擦浴、冰敷、冰鹽水灌腸等措施，若患者出現寒顫使用冬眠合劑，可有效降低腦耗氧量和腦代謝率，減輕腦水腫，降低顱內壓，從而減輕神經細胞進一步損害，有助于促進神經功能的恢復；④積極處理并發癥，常規應用奧美拉唑或蘭索拉唑等防止應激性潰瘍的發生，以及維持水電解質酸堿平衡；⑤并發急性腦積水或出血破入腦室者行側腦室鉆孔引流術，本組形成急性腦積水者5例及腦出血破入腦室者8例均給予側腦室鉆孔外引流術。

2.4 預后 國內有關文獻認為，腦干出血的預后與患者年齡、出血量、出血部位及早期是否出現昏迷、中樞性高熱、呼吸機能障礙等癥狀以及相關積極處理等因素密切相關［4］。根據本組病例的結果，GCS評分在8分以下者死亡21例，評分15分的7例患者無死亡病例，4例痊愈及10例好轉的患者入院時GCS評分明顯要高于死亡及植物生存組；出血量在10ml以上的8例患者全部死亡，腦干出血量大、早期出現嚴重并發癥的患者病死率、致殘率較高。

本組病例死亡25例，死亡率59.5%，雖低于有關文獻報道的84.6%，但治療效果仍不理想，腦干出血的治療仍是神經科的難題，需要我們不斷的探索和努力。

［1］ 聶郁林，劉澤，余少雄等 .自發性腦干出血的臨床特點及預后［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（3）：62－63.

［2］ 趙繼宗.神經外科學［M］北京：人民衛生出版社，2007：531

［3］ 馬洪穎，劉春芹，趙麗麗NICU腦干出血患者醫院感染分析［J］中華醫院感染學雜志2014，24（11）：2727－2731

［4］ 潘新發，趙希坤，詹仁雅等 .原發性腦干出血患者預后的影響因素分析［J］中國臨床神經外科雜志2014，19（6）：325－327

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1009－6019（2015）07－0119－01