股前內側皮瓣緊急替代股前外側皮瓣修復頜面部貫通缺損1例

孫海濱 李博 李春潔 門乙 高寧 李龍江

口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科（四川大學），成都 610041

隨著顯微外科技術的發(fā)展，游離皮瓣已經(jīng)逐漸成為軟組織缺損修復的重要方法之一。股前外側皮瓣作為常用的頜面部軟組織缺損修復皮瓣之一，曾被稱為“萬能皮瓣”，但因其穿支血管在股外側髂髕連線中點附近淺出點很不恒定，會造成皮瓣游離困難，甚至導致取皮瓣失敗[1]。筆者遇到1例患者因股前外側皮瓣血管解剖變異，導致無合適的穿支血管，而在術中緊急采用股前內側皮瓣代替股前外側皮瓣修復頜面部洞穿性缺損，現(xiàn)報道如下。

1 病例報告

患者男，45歲，2013年11月因“口底鱗狀細胞癌4年，術后8個月，發(fā)現(xiàn)右頸包塊6個月”入院。4年前，患者發(fā)現(xiàn)左口底一包塊，當?shù)蒯t(yī)院活檢示：（左口底）低分化鱗狀細胞癌。于當?shù)蒯t(yī)院行化療5次，放療35 d后，患者自訴包塊消失。2年前，患者因“口底癌放療術后1年余，發(fā)現(xiàn)口底包塊2月”入當?shù)蒯t(yī)院行手術治療，術后病理示：（左口底）鱗狀細胞癌（III級）。1年前，患者因“頦下包塊2月”再次入院，于全身麻醉下行“左頸淋巴清掃術”，術后病理示：（頦下）查見低分化鱗狀細胞癌，（左頸深中）查見鱗狀細胞癌轉移。9月前，因“頦部紅腫1月”于四川大學華西口腔醫(yī)院全身麻醉下行“口底癌術后復發(fā)灶擴大切除術+下頜骨節(jié)段切除術+氣管切開術”，術后病理證實為鱗狀細胞癌復發(fā)。6月前，患者無意間發(fā)現(xiàn)右頸根部一花生米大小包塊，無自覺癥狀，包塊迅速長大。20 d前，患者發(fā)現(xiàn)頦部皮膚破潰，伴出血，無疼痛。現(xiàn)患者入院要求行進一步治療。

專科查體：面型不對稱，下唇凸起，下頜骨C6到D7段缺失，頦下及雙側頜下皮膚塌陷，左側較右側塌陷明顯，頦部皮膚可見一大小約1.0 cm×0.5 cm破潰，破潰處質地中等偏硬，呈火山口樣，觸之易出血，無觸壓痛，基底無明顯浸潤。右頸根部可觸及一大小約2.5 cm×3.0 cm質硬包塊，界清，動度較好，與周圍組織有粘連，無觸壓痛。未捫及頜下、頦下、左頸腫大淋巴結（圖1）。

圖1 患者術前外形Fig 1 Facial contour of patient before operation

CT檢查示：右側下頜體缺損緣骨質破壞，下頜體、軟組織缺損緣可見不規(guī)則強化灶，舌肌前緣受侵犯，考慮腫瘤復發(fā)可能性大；右側胸鎖乳突肌淺面有一短徑約1.5 cm的淋巴結，增強掃描不均勻強化；雙側腮腺不均勻強化。術前患者血管彩超示：左側旋股外側動脈降支內徑約1.1 mm，伴行靜脈內徑約1.5 mm、1.4 mm，降支動脈分支查見兩支穿支血管。完善術前相關檢查后，于全身麻醉下行“口底癌術后復發(fā)灶擴大切除術加右頸淋巴清掃術加左血管化股前外側皮瓣修復術”。術中切除頦部皮膚及口底病變，并切除舌體前1/3，制取股前外側雙葉皮瓣修補創(chuàng)面。皮瓣制取：從髂前上棘至髕骨外側緣的連線中點作為皮瓣設計的外上界，查看口內、頦部缺損情況后設計相應雙葉皮瓣，口內缺損約5 cm×4 cm，頦部缺損約5 cm×5 cm（圖2）。以左旋股動脈第一分支穿支體表標記以內約2 cm作長約15 cm垂直切口，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，在闊筋膜下向外側游離，暴露左旋股外側動脈降支第一分支，見穿支僅為一條，且較細、位置異常距離切口位置僅為0.3 cm，不可用。遂經(jīng)手術醫(yī)生討論后考慮使用股前內側皮瓣緊急替代股前外側皮瓣。在闊筋膜下向內游離，暴露股內側肌內側緣的旋股外側動脈降支內側支，見穿支較多且股淺動脈有一粗大直接皮膚分支（圖3），可用，遂以旋股外側動脈降支內側支為血管蒂，設計一5 cm×9 cm大小皮瓣，從遠心端向近心端游離血管蒂至旋股內側動脈發(fā)出處，約5 cm。將旋股外側動脈內側支同甲狀腺上動脈端端吻合，將其兩支伴行靜脈分別同甲狀腺上靜脈及面總靜脈的分支端端吻合。于皮瓣正中行切口，切開皮膚至部分皮下組織，折疊皮瓣，分別修復口底及頦部。患者術后7 d出院，皮瓣與周圍組織愈合良好，皮瓣顏色正常。術后6個月復查（圖4），術區(qū)恢復良好，腫瘤未見復發(fā)。

圖2 術中缺損Fig 2 Defect in operation

圖3 股前內側皮瓣血管解剖Fig 3 Vascular anatomy of anteromedial thigh flap

圖4 患者術后6個月外形Fig 4 Facial contour of patient 6 months after operation

2 討論

徐達傳等[2]對股前外側部皮膚血供進行了系統(tǒng)的解剖學研究，并報告了基于旋股外側動脈降支為蒂的股前外側皮瓣的臨床應用。由于該皮瓣具有供區(qū)隱蔽、血管管徑粗大、血管蒂長及對供區(qū)損傷小等優(yōu)點，已成為修復口腔頜面部缺損的常用游離皮瓣之一，但有時股前外側皮瓣的血管解剖并不穩(wěn)定。Hsieh等[3]報道10例患者因術中無合適的股前外側皮瓣穿支血管，而不得不采用其他皮瓣修復創(chuàng)面。張春等[1]研究認為股前外側皮瓣血管的變異主要有：1）多普勒血流儀測出的皮血管位置與術中所見不符；2）旋股外側動脈降支下行途中發(fā)至皮瓣血管的穿支及淺出點的部位高低、深淺有較大差異。由于股前外側皮瓣的穿支血管在股外側髂臏連線中點附近淺出點很不恒定，對穿支血管的選取及解剖游離造成了困難，增加了手術難度，甚至處置失誤。遇到此種情況時，臨床上常采取更改術區(qū)，選用其他皮瓣替代修復，但對于術中緊急情況下采用其他皮瓣，顯然不合適，不僅供區(qū)血管情況不清楚，對患者還形成新的創(chuàng)面，甚至該新供區(qū)是否能夠提供合適的皮瓣也是一個值得考慮的問題。筆者認為這種情況下可考慮采用可沿同一切口探查及制取的股前內側皮瓣替代股前外側皮瓣。本文病例在切除病變組織后形成一洞穿性缺損創(chuàng)面，需設計股前外側雙葉瓣同時修復頦部皮膚及口內缺損，因術中發(fā)現(xiàn)股前外側皮瓣僅一個分支，位置距離切口較近，與超聲檢查不符，且其管徑較細。由于股前外側皮瓣的穿支主要在皮下形成血管網(wǎng)，若直接切取一個皮瓣并將其切開至皮下后進行折疊，這樣有可能破壞一側的皮下血管供血，導致術后至少一側皮瓣的壞死。因此筆者在術中沿原有的切口向內側探查，于闊筋膜下分離，發(fā)現(xiàn)旋股外側動脈內側支有較多穿支，且有一支管徑較粗的直接皮膚血管供應股前內側皮瓣，遂切取股前內側皮瓣設計成雙葉瓣修補相應的創(chuàng)面缺損。Song等[4]研究證實，旋股外側動脈降支在其起始部向內側發(fā)出恒定的分支，走行在股直肌和縫匠肌肌間隙中，據(jù)此可切取股前內側皮瓣。股前內側皮瓣由Baek[5]首先報道，因其血管蒂不恒定，臨床應用不如股前外側皮瓣廣泛。股前內側皮瓣的血供有3個來源，分別是股淺動脈、旋股外側動脈降支內側支、股動脈中段直接分支[6]。本文報道的病例則是運用了旋股外側動脈降支內側支的直接皮膚血管作為皮瓣供血動脈。此前，也有學者[7]報道因術中發(fā)現(xiàn)股前外側皮瓣無合適穿支血管而不得不臨時采用股前內側皮瓣進行補救的病例，但其采用的是穿支皮瓣，未設計成雙葉皮瓣，因此未體現(xiàn)以直接皮膚血管作為供血動脈的股前內側皮瓣修復洞穿性缺損的優(yōu)勢。本文病例在腫瘤切除后形成一洞穿性缺損，需設計雙葉瓣同時修復口底與頦部的創(chuàng)面，手術難度相對增大，對皮瓣的制取要求相對較高，在股前外側皮瓣無合適血管制取雙葉瓣時，術中切取了股前內側皮瓣修復這一頜面部洞穿性缺損，取得了良好的效果。此外，作為一個補救皮瓣，股前內側皮瓣最大的優(yōu)點是可直接在原有切口上進行制取，避免了對患者造成額外損傷。臨床上在皮瓣修復術中無合適皮瓣穿支血管的情況下，以股前內側皮瓣代替股前外側皮瓣是一個不錯的選擇。

[1]張春,陳土根,徐德洪,等.股前外側皮瓣血管的變異與處理[J].中國臨床解剖學雜志,1995,13(1):65-66.

[2]徐達傳,鐘世鎮(zhèn),劉牧之,等.股前外側部皮瓣的解剖學:一個新的游離皮瓣供區(qū)[J].臨床應用解剖學雜志,1984,2(3):158-160.

[3]Hsieh CH,Yang JC,Chen CC,et al.Alternative reconstructive choices for anterolateral thigh flap dissection in cases in which no sizable skin perforator is available[J].Head Neck,2009,31(5):571-575.

[4]Song YG,Chen GZ,Song YL.The free thigh flap:a new free flap concept based on the septocutaneous artery[J].Br J Plast Surg,1984,37(2):149-159.

[5]Baek SM.Two new cutaneous free flaps:the medial and lateral thigh flaps[J].Plast Reconstr Surg,1983,71(3):354-365.

[6]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學[M].2版.上海:上海科學技術出版社,2013:585-587.

[7]徐中飛,劉法昱,譚學新,等.股前內側穿支皮瓣:一個理想的股前外側皮瓣補救皮瓣[J].上海口腔醫(yī)學,2011,20(5):535-539.