漏斗胸患者行改良Nuss手術的圍術期呼吸道管理

仲繼紅，張 霞，朱學敏，于 娟，吳 丹

先天性漏斗胸是兒童常見的胸廓畸形，發病率為0.1% ～0.3%。是指形成前胸壁的胸骨、部分肋骨及肋軟骨向脊柱方向的漏斗狀凹陷［1］?？蓪е滦呐K及雙肺受壓，引起肺活量降低，心肌受損，并因胸廓外型異常影響患兒心理健康，應盡早行手術治療［2］。1998年由美國DonaldNuss醫師報道的微創漏斗胸矯治術具有創傷小和出血少等優點，已被外科醫師及患者接受和認可［3］，解決了傳統術式創傷大，出血多，對患者影響較大等一系列棘手問題。盡管該手術沒有切斷肋軟骨和胸骨截骨，但通過前胸壁在胸骨后置入矯形鋼板抬高胸骨所造成的疼痛程度并不亞于開胸術［4］。由于術前長期的肺受壓迫及術后劇烈的疼痛刺激，極易造成不敢不愿咳嗽排痰、術后發熱、肺不張及肺部感染等。我科2009年2月－2014年8月開展非胸腔鏡輔助下改良的Nuss技術矯治漏斗胸53例，取得了滿意的治療效果，現將圍術期呼吸道管理報告如下。

1 一般資料

本組53例，男41例，女12例;年齡2.5～23歲，平均7.6歲。漏斗胸畸形指數(Haller指數)為3.25 ～8.93，平均4.51。根據 Park 分型，46 例為對稱型(Ⅰ型)，7例為非對稱型(Ⅱ型)。多數患者有明顯的消瘦體格，平素易感冒，活動后心慌、氣促、胸悶。肺功能檢查結果:患者不同程度存在呼吸道通氣受損和通氣儲備功能降低，提示有限制性或阻塞性氣道病變。其性格較為內向，對自己的疾病情況敏感但不愿主動交流，有盡早手術要求。

2 管理方法

2.1 呼吸功能及排痰功能訓練 ①10歲以上患者指導腹式呼吸訓練:吸氣時肺部及腹部吸入空氣并持續吸氣，不管有沒有吸進空氣，只管吸氣再吸氣，屏氣4 s，緩緩吐氣8 s，吐氣宜慢且長不中斷。②10歲以下的患者指導吹氣球訓練:先深吸一口氣，對著氣球口慢慢吹，直到吹不動為止，每天吹5～6次。如果沒有氣球，可在玻璃瓶中裝入半瓶水，然后插一個吸管，對著吸管吹氣泡也可達到同樣的效果。③排痰訓練:深呼吸5～6次，再深吸氣后保持張口，然后輕咳，將痰液至咽喉部再迅速將痰液咳出。

2.2 霧化吸入 術前2 d術后3 d根據患者情況聯合應用氨溴素、特布他林和(或)異丙托溴銨、布地奈德氧氣驅動霧化吸入，每天3～4次。

2.3 術后正確評估疼痛，及時有效鎮痛 術前教會患者及家屬用“五指評分法”正確表達疼痛的程度，以利于術后正確與醫護人員溝通;7歲以下患者用改良面部表情評分法(the modified faces，lLegs，activity，cry and consolability scale，FLACC)評分。根據外科疼痛理論，患者在術后清醒到術后24 h疼痛最為劇烈，尤其在麻醉作用漸減、呼吸機輔助時疼痛難忍，會出現煩躁、心率加快，血壓升高等情況，出現躁動導致手術效果受影響;在嚴密觀察病情變化的同時每4 h評估一次患者疼痛的程度，遵醫囑及時使用鎮痛劑，漏斗胸矯治術脫機后對耐受力較差的患者配伍使用鎮靜藥，以利于清醒后配合。53例均使用靜脈鎮痛泵［5］(patient controlled analgesia，PCA)，教會患者及家屬正確應用及調節用量，疼痛發作時臨時給予哌替啶加異丙嗪肌肉注射，53例病例中FLACC評分5～8分有16例，五指疼痛評分6～9分有27例，在給予疼痛干預30～60 min后再次評分為0～3分。在術后的2～3 d，常因咳嗽、體位變動引起疼痛，及時評估疼痛給予鎮痛處理，盡可能控制評分在0～3分時協助患者有效咳嗽，集中給予有關護理操作及護理措施落實，在患者有需要輔助排痰時認真聽診呼吸音情況，有針對性給予叩背，避免不必要的震動給患者帶來疼痛而拒絕咳嗽排痰［6］。

2.4 術后1～3 d觀察呼吸系統并發癥的發生 經常詢問患者的自覺癥狀，傾聽患者主訴，監測患者生命體征變化，每4～6 h監測患者觀察呼吸頻率、節律的變化，聽診兩肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音及濕啰音，間斷血氧飽和度監測，定期復查動脈血氣的情況，監測體溫的動態變化，必要時床邊攝X線片。

2.5 鼓勵患者少量多次飲水濕化呼吸道 手術后1～2 d由于全麻過程中抑制腺體分泌藥物的應用，多數患者不僅表現口干、不思飲食外，還伴隨痰液黏滯干燥不易咳出，增加了肺部感染風險，我們在患者術后拔除氣管插管4 h，如無惡心、嘔吐癥狀有飲水要求就給予少量多次慢喂水，在解決患者口渴的同時補充了水分、濕化了氣道，利于患者痰液的咳出。

2.6 心理干預 由于胸壁畸形的原因患者變得敏感、脆弱、多疑和憂慮［7］，因此，要注重職業情感，尊重其善于思考的習慣，注意用恰當的方式引導其擺脫自卑，建立信心，緩解憂慮的情緒。及時傳遞手術成功的信息，對患者配合治療及護理的合作精神給予真誠的表揚，積極鼓勵患者盡早參與術后早期活動及功能鍛煉，調動正性情緒，協助制定術后康復訓練計劃，督促家屬配合落實檢查。

3 結果

53例在圍術期49名能配合，4名患者因年齡在3歲以下，不能很好理解護士的指導意見，咳痰無效，給予1～3次的口鼻吸痰，無一例發生肺部并發癥。8例發生少量氣胸及皮下氣腫，保守治療后消失。術后平均住院5.6 d，所有患者均獲隨訪，術后1個月及3個月復查胸部X線片，雙肺膨脹良好。支撐鋼板無旋轉、滑脫或移位。

4 討論

4.1 術后呼吸道管理的難點 由于患者術前胸骨凹陷壓迫心、肺使得呼吸活動受限，加之體質單薄，活動耐力明顯低于同齡人;術中全身麻醉作用引起氣管、支氣管黏膜分泌明顯增多，部分患者胸膜的完整性被破壞;術后為防止矯形板移位和變形需睡硬板床，保持平臥，使呼吸道的分泌物增加，加之傷口疼痛，咳嗽無力，分泌物墜積，肺部感染和肺不張的概率增大，增加了氣道管理的難度。

4.2 鎮痛是術后咳嗽排痰的必要前提 盡管改良Nuss手術創傷小，出血少，對患者影響不大，但通過前胸壁在胸骨后置入矯形鋼板抬高胸骨所造成的疼痛程度并不亞于開胸術。全麻后氣道分泌物增多，引起機體反射性咳嗽、咳痰;呼吸過程胸廓的收縮、舒張從而加重傷口疼痛。因此正確評估患者疼痛水平，給予及時有效地鎮痛對患者咳嗽咳痰，及時清除呼吸道分泌物非常必要。由于患者多為青少年，對疼痛的耐受、自控能力較差，表現出對疼痛過程的恐懼和敏感，以及家長過于夸大其詞，護士要給予理解和寬慰，指導患者放松及深呼吸，協助其正確更換體位、咳嗽排痰及活動，找一些感興趣的話題或游戲分散其注意力，建立良好的護患信任，用積極的心理干預增強患兒及家屬的承受能力，將正性情緒傳遞給患兒［8］。

4.3 排痰訓練是氣道管理的關鍵措施 張瑞玲［9］通過調查肺切除術后患者對排痰護理感受，發現患者手術后最大的痛苦是排痰，其次是疼痛，與胸心外科患者術后的體驗一致?；颊哒J識到咳嗽排痰的重要性，又懼怕疼痛而不為。故術前進行采用恰當、有效的呼吸排痰訓練，配合有效地鎮痛增加患者的舒適度等措施，調動患者積極的心態和正性情緒，指導患者有效排痰，清除氣道分泌物，促進術后順利康復。

［1］ 桑 桑，吳茂軍，呂方啟.先天性漏斗胸診治進展［J］.泰山醫學院學報，2013，34(7):557-560.

［2］ 諸紀華，李忠麗，朱紅梅.126例漏斗胸患兒胸腔鏡輔助行Nuss手術的術后護理［J］.中華護理雜志，2012，47(1):35-36.

［3］ 羅立國，景 華，胡小南，等.改良Nuss手術在漏斗胸矯治中的應用［J］.醫學研究生學報，2011，24(2):179-181.

［4］ 周 晨，金海燕，李建華，等.兒童漏斗胸Nuss術后鎮痛的研究進展［J］.浙江大學學報:醫學版，2013，42(2):232-236.

［5］ 呂文艷，王靖宇，徐文強，等.無線鎮痛泵系統在術后鎮痛中的臨床應用［J］.東南國防醫藥，2014，16(3):281-283.

［6］ 張愛琴葛 婧 葉向紅.普通外科ICU機械通氣患者VAP發生率現狀分析及護理對策［J］.東南國防醫藥，2014，16(5):508-510.

［7］ 胡美霞，楊翠芹，吳映紅，等.青少年漏斗胸患者心理體驗的質性研究［J］.護理學報，2011，18(6B):68-70.

［8］ 孔祥欣.漏斗胸患兒行 Nuss手術后的鎮痛護理［J］.中國醫學工程，2013，21(5):144-145.

［9］ 張瑞玲.肺切除術后兩種排痰法病人感受調查［J］.護理研究，2006，20(5):1245.