急性胰腺炎肝損害治療后CT值變化探討

西電集團(tuán)醫(yī)院放射科(西安 710077)

李鮮寧 張長(zhǎng)安

急性胰腺炎肝損害治療后CT值變化探討

西電集團(tuán)醫(yī)院放射科(西安 710077)

李鮮寧 張長(zhǎng)安

目的: 探討肝實(shí)質(zhì)CT值評(píng)價(jià)急性胰腺炎治療效果的價(jià)值。 方法:采用回顧性研究法，將確診并經(jīng)治療104例患者。按病理程度分為輕癥急性胰腺炎(MAP)組及重癥急性胰腺炎(SAP)組，對(duì)兩組治療前后肝實(shí)質(zhì)CT值變化規(guī)律進(jìn)行觀察分析，同時(shí)檢測(cè)兩組血淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素，探討肝實(shí)質(zhì)CT值變化與血淀粉酶及轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素關(guān)系。結(jié)果: 急性胰腺炎合并有肝損傷患者，其肝實(shí)質(zhì)CT值與急性胰腺炎的病理嚴(yán)重程度存在一定的負(fù)相關(guān)性，CT值對(duì)于MAP與SAP的病情變化靈敏度及特異性也有所不同，其中，MAP靈敏度92.2%，特異性33.3%；SAP靈敏度85.7%，特異性94.1%。CT值變化趨勢(shì)與血淀粉酶及轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素的變化趨勢(shì)呈現(xiàn)一定的負(fù)相關(guān)性。 結(jié)論：急性重癥胰腺炎合并有肝臟損傷患者進(jìn)行CT掃描，可在提供影像學(xué)依據(jù)的同時(shí)，肝實(shí)質(zhì)CT值可以作為急性重癥胰腺炎預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)之一。

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是以胰腺組織及周?chē)霈F(xiàn)炎癥反應(yīng)，或伴有其他器官組織功能受損為特點(diǎn)的一種臨床常見(jiàn)病。據(jù)臨床研究顯示[1]，所有累及器官中以肝發(fā)病率最高，占80%～88.9%，多表現(xiàn)為肝腫大及灌注異常，多發(fā)生較早且進(jìn)展迅速，隨即可引起肝細(xì)胞缺血、缺氧、死亡[2]，CT顯示短暫性的肝腫大及CT密度值下降[3]。因此，有研究指出[4]，通過(guò)肝臟CT值變化情況可能在一定程度上反應(yīng)AP的治療效果及預(yù)后評(píng)價(jià)。本文回顧性分析我院AP患者治療前后肝實(shí)質(zhì)CT值變化情況，并結(jié)合其他相關(guān)因素進(jìn)行綜合探討，以期望能為臨床AP治療和預(yù)后提供一定的參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取2010年2月至2013年1月間經(jīng)我院確診和診治為AP患者并排除患有肝硬化、脂肪肝、膽道結(jié)石、肝炎等其他可引起肝CT密度降低的病例，共計(jì)104例。其中男62例，女42例，年齡35～62歲，平均年齡43.2±3.24歲。根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕癥急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis，MAP)與重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis)，其中MAP81例，SAP23例。

2 檢查方法 采用GE HiSpeed NX/i螺旋CT進(jìn)行平掃，重建層厚10mm，120kV， 300mA，掃描范圍從肝上緣至胰腺溝突下，患者深屏氣一次性完成全部掃描。

3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

3.1 肝脾CT值測(cè)量：平掃第一肝門(mén)層面并避開(kāi)肝內(nèi)血管及膽管行走區(qū)域，分別在肝、脾區(qū)域內(nèi)選取3個(gè)直徑1cm面積，并測(cè)定其密度值，以3個(gè)CT值的平均值為肝、脾CT密度值。患者復(fù)查時(shí)盡量選取同一層面進(jìn)行CT值測(cè)定。若肝臟CT值≤脾臟CT值時(shí)[5]，判定肝臟CT值降低。并以治療前后測(cè)量的CT值變化超過(guò)10HU為CT明顯升高。

3.2 分 級(jí)：采用Balthazar法對(duì)AP進(jìn)行CT分級(jí)， A級(jí)：胰腺正常；B級(jí)：胰腺輪廓不清，局部增大，胰管擴(kuò)張但胰周脂肪層無(wú)異樣，且胰周無(wú)溢出現(xiàn)象；C級(jí)：胰腺腫大并伴有炎癥反應(yīng)，胰周脂肪層模糊或消失，可見(jiàn)網(wǎng)狀或(及)條索狀水腫；D級(jí)：除上述現(xiàn)象外，可見(jiàn)胰周單個(gè)液體潴留或蜂窩織炎；E：廣泛胰腺內(nèi)、外積液或有氣體或膿腫。臨床上將A-C級(jí)稱為急性輕癥胰腺炎(MAP)；D-E級(jí)為急性重癥胰腺炎(SAP)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)量資料，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料選擇卡方檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)的校正公式或Fisher精確檢驗(yàn)；同時(shí)，采用Spearman對(duì)肝實(shí)質(zhì)CT值與AP-CT分級(jí)進(jìn)行相關(guān)性分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 治療前肝實(shí)質(zhì)CT值與AP-CT分級(jí)的相關(guān)性 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，治療前，當(dāng)肝實(shí)質(zhì)密度CT值>50HU，Balthazar CT分級(jí)以A級(jí)居多，占53.6%， CT值在40～50HU時(shí)，B級(jí)占55%; CT值在30～40HU，C級(jí)占68.2%；當(dāng)CT值<30HU，D+E級(jí)占85.8%。對(duì)兩者相關(guān)性進(jìn)行Spearman分析可知，隨著肝實(shí)質(zhì)密度CT值降低程度，Balthazar CT分級(jí)也逐漸加重(R=-0.089，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 肝實(shí)質(zhì)CT值與AP-CT分級(jí)的關(guān)系

2 急性胰腺炎CT表現(xiàn) 輕癥急性胰腺炎(MAP)CT表現(xiàn)為胰腺腫大，胰腺密度正常或輕度減低，密度不均，輪廓模糊，可有胰腺周?chē)e液；重癥急性胰腺炎(SAP)CT表現(xiàn)為胰腺明顯腫大，呈彌漫性，胰腺密度不均，壞死、積液呈低密度，出血呈高密度，出血呈稍高密度，可有小膿腫，胰周滲出明顯，周?chē)緦幽：?/p>

3 治療前后肝實(shí)質(zhì)CT值變化與MAP治療效果分析 MAP患者經(jīng)治療后，對(duì)其進(jìn)行CT平掃復(fù)查，其中原27例肝實(shí)質(zhì)密度>50HU，病情好轉(zhuǎn)后，CT值仍大于50HU，剩余53例中44例病情明顯好轉(zhuǎn)，其中43例肝實(shí)質(zhì)CT值正常或明顯升高，另9例病情無(wú)變化中，6例出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)CT值正常或有一定程度升高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.33，P<0.01校正后χ2=6.356，P<0.05)，見(jiàn)表2。同時(shí)，病情好轉(zhuǎn)患者肝實(shí)質(zhì)CT值多集中在40～50HU及正常范圍內(nèi)(圖1、圖2)。

圖1 A-E圖為治療前患者CT平掃圖，其中可見(jiàn)胰腺體積增大，周?chē)鷿B出明顯，頭、體不清，肝、脾密度及比例較正常明顯減低。

圖2 (F-J)與圖1(A-E)為同一患者，經(jīng)治療10d后CT平掃結(jié)果，胰腺周?chē)鷿B出未見(jiàn)明顯變化，而肝、脾密度明顯增高，比例恢復(fù)正常。

4 治療前后肝實(shí)質(zhì)CT值變化與SAP治療情況分析 SAP患者經(jīng)1～2周治療后，對(duì)其進(jìn)行CT平掃復(fù)查，并與治療前進(jìn)行比較，原1例肝實(shí)質(zhì)密度>50HU，治療后仍>50HU，其余22例中，治療無(wú)效17例，肝實(shí)質(zhì)CT值無(wú)變化16例，病情好轉(zhuǎn)6例，肝實(shí)質(zhì)CT值恢復(fù)正常6例，經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)， 表3。

表2 CT值變化與MAP治療結(jié)果分析

表3 肝實(shí)質(zhì)CT值變化與SAP治療結(jié)果分析

5 肝實(shí)質(zhì)CT值與血淀粉酶及轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素相關(guān)性 治療前后，對(duì)104例患者血清中血淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素進(jìn)行監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，76例肝實(shí)質(zhì)密度CT降低患者中，70例血淀粉酶在(9001～790)U/L，顯著高于正常值(251～04) U/L，而治療1～2周后，84例患者肝實(shí)質(zhì)密度CT值正常或顯著升高，同時(shí)80例患者血淀粉酶均恢復(fù)正常；而轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素結(jié)果顯示，其治療前轉(zhuǎn)氨酶104例明顯身高，64例患者膽紅素升高63例，而治療后，82例轉(zhuǎn)氨酶降低，59例膽紅素減低。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，肝實(shí)質(zhì)CT值于血淀粉酶及轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素成負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為-0.783與-0.792)。

討 論

急性胰腺炎引起肝損害不但可加重胰腺炎的病情，也可發(fā)展肝功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡。以往人們往往期望能從急性胰腺炎患者血清學(xué)改變情況進(jìn)行早期診斷及預(yù)后效果評(píng)價(jià)。夏敏等[6]通過(guò)研究導(dǎo)致胰腺炎諸多因素中，血漿血管活性物質(zhì)的變化和炎性介質(zhì)的參與以及內(nèi)毒素等因素可能引起重要作用，同時(shí)表明血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌器官局部血流調(diào)節(jié)因子內(nèi)皮素(ET)和一氧化氮(NO)及血栓素A2(TXA2)和前列腺素(PGI2)的變化，與肝損害存在一定聯(lián)系。而且膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶的變化規(guī)律與ET/NO比值一致，以上比值升高，必定導(dǎo)致血管收縮，血循環(huán)障礙，進(jìn)而使器官受損，這可能是引起胰腺炎及其肝損害的共同機(jī)制之一。炎性介質(zhì)在急性胰腺炎合并多臟器損傷時(shí)起重要作用。馬軍等[7]發(fā)現(xiàn)血小板活化因子PAF的外分泌在炎性反應(yīng)中作為關(guān)鍵性的炎性介質(zhì)。過(guò)度激活的中性白細(xì)胞釋放炎性因子是急性胰腺炎導(dǎo)致肝損傷的重要原因，其導(dǎo)致細(xì)胞趨化和參與組織損傷最直接證據(jù)是與轉(zhuǎn)氨酶增加密切相關(guān)。但隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)發(fā)生機(jī)制的深入研究，越來(lái)越多的技術(shù)及方法被運(yùn)用于急性胰腺炎的診斷及預(yù)后判斷中。簡(jiǎn)單實(shí)用診斷與預(yù)后判斷方法一直是我們尋求目標(biāo)，因而肝實(shí)質(zhì)密度CT值在AP治療前后的變化值得探索。汪義成等[8]由90例急性胰腺炎患者治療前后肝實(shí)質(zhì)CT值變化進(jìn)行分析，并得出急性胰腺炎患者多伴有肝損害，且疾病嚴(yán)重程度與肝損害CT值變化幅度具有相關(guān)性。因此，本文期望通過(guò)實(shí)際病例分析，在探討肝實(shí)質(zhì)CT值變化與急性胰腺炎治療的相關(guān)性同時(shí)，揭示兩者間內(nèi)部聯(lián)系，從而為后續(xù)疾病治療效果提供理論的診斷依據(jù)。

本研究結(jié)果可知，肝實(shí)質(zhì)密度與胰腺炎嚴(yán)重程度的關(guān)系與前人結(jié)論具有一致性[8]。早期急性胰腺炎未經(jīng)治療，其Balthazar CT分級(jí)程度與肝實(shí)質(zhì)密度CT值具有相關(guān)性，即隨著肝實(shí)質(zhì)密度CT值降低程度越明顯，胰腺炎嚴(yán)重出現(xiàn)率也相應(yīng)增加。隨后按疾病嚴(yán)重程度對(duì)其進(jìn)行分別觀察，其中，MAP患者經(jīng)治療后，除去原CT值>50HU的27例患者外，好轉(zhuǎn)的44例患者中，43例患者CT值正常或明顯升高，而無(wú)好轉(zhuǎn)的9例患者中，有6例出現(xiàn)CT值升高，可見(jiàn)肝CT值在MAP患者診療中，其靈敏度為92.2%，特異性為33.3%；同樣，SAP患者病情好轉(zhuǎn)6例，肝實(shí)質(zhì)CT值恢復(fù)正常6例，治療無(wú)效17例，肝實(shí)質(zhì)CT值無(wú)變化16例，因此，肝CT值在SAP診療中，靈敏度為85.7%，特異性94.1%。由以上兩個(gè)結(jié)果可知，肝實(shí)質(zhì)CT值能較好反應(yīng)AP患者康復(fù)情況，尤其是對(duì)于SAP預(yù)后不良的患者，均有較高的可信度。另外，通過(guò)比對(duì)治療前后患者血淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素的變化情況可知，該三項(xiàng)指標(biāo)均與肝實(shí)質(zhì)CT值及胰腺炎具有較好的相關(guān)性。

綜上所述，急性胰腺炎合并有肝臟的CT值改變與急性胰腺炎病情緩急及預(yù)后情況存在一定相關(guān)性，尤其是重癥急性胰腺炎，通過(guò)肝實(shí)質(zhì)CT值變化結(jié)合轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素的變化可以檢測(cè)治療效果。

[1] Sha H， Ma Q， Jha RK. Trypsin is the culprit of multiple organ injury with severe acute pancreatitis[J]. Medical Hypotheses， 2009， 72(2): 180-182.

[2] Zhang XP， Zhang J， Ma ML，etal. Pathological changes at early stage of multiple organ injury in a rat model of severe acute pancreatitis[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int， 2010， 9(1): 83-87.

[3] 王芳軍，陳衛(wèi)昌，郭 亮， 等. 多層螺旋 CT 灌注成像評(píng)估急性胰腺炎的價(jià)值[J]. 中華消化雜志， 2009，(8): 514-517.

[4] 黃 玲，徐 萍，史先芳，等. 三種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急性胰腺炎病情和預(yù)后的評(píng)估作用[J]. 中華消化雜志， 2012， 32(6): 400-403.

[5] Bharwani N，Patel S，Prabhudesai S，etal. Acute pancreatitis: the role of imaging in diagnosis and management[J]. Clinical Radiology， 2011， 66(2): 164-175.

[6] 夏 敏，沈美琴，陳衛(wèi)昌. 血清促炎細(xì)胞因子水平與急性胰腺炎嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究[J]. 中華消化雜志， 2011， 31(6): 401-404.

[7] 馬 軍，樊 華，寇建濤，等. 血清 Ghrelin 監(jiān)測(cè)在急性胰腺炎患者嚴(yán)重度評(píng)估中的意義[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 93(48): 3864-3866.

[8] 汪義成，張 凌，陳耀康. 急性胰腺炎 CTSI 評(píng)分與肝/脾 CT 值比的相關(guān)性分析[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2014， 24(5): 775-778.

(收稿：2015-04-18)

胰腺炎/并發(fā)癥 @肝臟損害 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

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