膽道鏡治療肝切除術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管狹窄的臨床研究

江蘇省泰州市人民醫(yī)院肝膽外科(泰州225300)

楊興業(yè) 周紅兵 陳 曦

膽道鏡治療肝切除術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管狹窄的臨床研究

江蘇省泰州市人民醫(yī)院肝膽外科(泰州225300)

楊興業(yè) 周紅兵 陳 曦

目的：探討膽道鏡治療肝切除術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管狹窄的臨床療效。方法:300例肝切除術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者隨機(jī)分為觀察組(n=164)與對照組(n=136)，觀察組予膽道鏡治療，對照組予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，對比兩組臨床效果。結(jié)果：觀察組肝內(nèi)膽管結(jié)石清除率95.7%，顯著高于對照組的74.3%(P<0.01)；膽管狹窄解除率97.6%，顯著高于對照組的76.5%(P<0.01)；觀察組總優(yōu)良率為93.9%，顯著高于對照組的81.6%(P<0.01)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，顯著低于對照組的18.4%(P<0.01)。結(jié)論：膽道鏡用于肝切除術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管狹窄患者的治療，能夠在徹底清除膽管結(jié)石的基礎(chǔ)上有效解除膽管狹窄，療效確切，并發(fā)癥少，值得應(yīng)用。

肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率、復(fù)發(fā)率與二次手術(shù)率均較高，肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管狹窄是導(dǎo)致高殘石率、高復(fù)發(fā)率的主要原因[1]。解除膽汁流出道狹窄，恢復(fù)膽汁流出暢通，是治療膽道結(jié)石的根本[2，3]。筆者采用膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道狹窄取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2008年2月至2014年10月收治的肝切除術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管狹窄患者300例，男140例，女160例，平均年齡47±26.2歲，均經(jīng)B超、CT、膽道造影確診。臨床癥狀：右上腹劇痛發(fā)熱伴不同程度急性化膿性膽管炎。以數(shù)字表法將上述患者隨機(jī)分為觀察組(164例)與對照組(136例)。兩組患者在年齡、性別、病情、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法 觀察組予膽道鏡治療，采用Olympus P20膽道鏡、Cook取石網(wǎng)籃、Storz公司生產(chǎn)的液電碎石機(jī)，Boston公司生產(chǎn)Microvasive 5 Fr擴(kuò)張球囊。開腹術(shù)后至少6周、腹腔鏡術(shù)后至少10周予膽道鏡治療。治療前詳查CT、B超、膽道造影等檢查結(jié)果與手術(shù)記錄。用直徑4.9mm纖維膽道鏡，經(jīng)T管竇道，檢查膽總管、Oddi括約肌、膽囊管殘端、肝總管、肝門部膽管、肝內(nèi)膽管，盡量檢查到每支Ⅲ級肝管開口。發(fā)現(xiàn)膽管開口狹窄時予球囊擴(kuò)張，用6-8個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓擴(kuò)張15min。如膽管狹窄口小、狹窄段長，可逐級擴(kuò)張。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，用網(wǎng)籃套取結(jié)石，對較大的結(jié)石、或肝內(nèi)膽管嵌頓的結(jié)石，給予液電碎石。液電碎石時碎石電極需對準(zhǔn)結(jié)石，輕輕抵穩(wěn)后擊發(fā)，擊發(fā)時保證鏡身、電極無移動，避免電極滑動擊穿膽管壁損傷Gillison鞘內(nèi)動脈引發(fā)大出血。在進(jìn)行膽道鏡治療時控制每次用水量低于2000ml，發(fā)現(xiàn)T管竇道腫脹時應(yīng)結(jié)束治療，重置T管，間隔1周后再行膽道鏡治療。治療后經(jīng)B超、CT、MRI、膽道鏡或T管造影未發(fā)現(xiàn)結(jié)石與膽管狹窄后拔除T管。對照組給予包括肝葉(段)切除或高位膽腸吻合等手術(shù)方式，術(shù)后均根據(jù)患者癥狀酌情給予抗生素治療。

3 療效判斷

3.1 結(jié)石清除判斷標(biāo)準(zhǔn)：予B超、CT、MRI、膽道鏡或T管造影等未發(fā)現(xiàn)結(jié)石與膽管狹窄。結(jié)石清除率=結(jié)石取盡標(biāo)準(zhǔn)患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

3.2 膽管狹窄解除判斷標(biāo)準(zhǔn)：膽道鏡發(fā)現(xiàn)膽管狹窄予球囊擴(kuò)張可自如進(jìn)出膽道，對照組根據(jù)肝切除術(shù)前檢查結(jié)合術(shù)中切除解決膽管狹窄。術(shù)后隨訪三個月發(fā)現(xiàn)膽管無回縮即為狹窄解除成功。狹窄解除率=解除狹窄膽管支數(shù)/發(fā)現(xiàn)狹窄膽管支數(shù)×100%。

3.3 臨床療效判斷： ①優(yōu)：結(jié)石徹底清除，無惡心、嘔吐；②良：術(shù)后仍有不良癥狀但不影響正常生活；③差：術(shù)后仍有明顯結(jié)石反應(yīng)，臨床癥狀無改善甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥：對比兩組患者術(shù)后切口感染、肺部感染、膈下感染、肝功能不全、膽漏、膽道出血等并發(fā)癥發(fā)生率。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，率的比較采用χ2分析，以P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 結(jié)石清除率及狹窄解除率比較 觀察組結(jié)石清除率為95.7%(157/164)，狹窄解除率為97.6%(160/164)，均顯著高于對照組的74.3%(101/136)和76.5%(104/136)(P<0.01)。

2 療效比較 觀察組優(yōu)良率93.9%(150/160)，顯著高于對照組的81.6%(111/136)(P<0.01)。

3 術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，顯著低于對照組的18.4%(P<0.01)，見附表。

附表 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

注：與對照組比較，*P<0.01.

討 論

膽管內(nèi)結(jié)石因肝門部膽管狹窄，切開整形后組織缺損，患處瘢痕形成，膽管壁增厚，膽管切口對合不滿意，或縫合后管腔縮窄，后期發(fā)生狹窄[4]。手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段，有癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石尤其伴膽管擴(kuò)張及肝葉萎縮者，需要及時手術(shù)治療[5]。傳統(tǒng)手術(shù)雖可解除膽道狹窄，但膽道內(nèi)液體流動需要一定壓力，若十二指腸乳頭使膽汁單向流動的生理功能喪失，將造成結(jié)石再次形成。

要達(dá)到預(yù)期療效，必須在傳統(tǒng)清除結(jié)石基礎(chǔ)上完全解除膽道狹窄。近年來膽道鏡得到廣泛應(yīng)用，可直視肝內(nèi)膽管，直接發(fā)現(xiàn)結(jié)石與膽管狹窄，結(jié)合其他取石、碎石措施，是處理術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道狹窄的有效手段，能避免二次手術(shù)，提高患者滿意度。膽道鏡下可對結(jié)石做出更準(zhǔn)確的判斷，利于結(jié)石完全清除、狹窄完全解除，利于手術(shù)整體療效的提高，減少術(shù)后不良反應(yīng)。研究中觀察組肝內(nèi)膽管結(jié)石清除率95.7%，顯著高于對照組的74.3%(P<0.01)；觀察組膽管狹窄解除率97.6%，顯著高于對照組的76.5%(P<0.01)；觀察組總優(yōu)良率為93.9%，顯著高于對照組的81.6%(P<0.01)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，顯著低于對照組的18.4%(P<0.01)。該結(jié)果提示膽道鏡治療有利于結(jié)石的徹底清除及膽道狹窄的完全解除，可提高治療效果，減少不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥。膽道鏡的創(chuàng)傷更小，切口也較小，腹腔內(nèi)部組織損傷較少，故切口感染、膈下感染、膽漏、膽道出血發(fā)生機(jī)會明顯減少，同時由于膽道鏡治療后下床活動時間較早，同時患者體力恢復(fù)較快，故肺部感染較少。

綜上所述，膽道鏡用于肝切除術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管狹窄患者的治療，能夠在徹底清除膽管結(jié)石的基礎(chǔ)上有效解除膽管狹窄，有利于手術(shù)整體質(zhì)量的提高，提高了患者的生命質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。

[1] 楊玉龍,馮秋石,張寶善.膽道內(nèi)鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的幾點思考[J].肝膽胰外科雜志,2011,23(1):80-83.

[2] 許兆龍,田興夢,陳慶杰,等.膽管結(jié)石術(shù)后T管造影陰性的膽道鏡檢查意義[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(4):522-523.

[3] 張學(xué)文,楊永生,張 丹.肝內(nèi)膽管結(jié)石分型級治療方法選擇[J].2009,29(9)：790-792.

[4] 王世杰,黃 強(qiáng),謝 放.肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效分析[J].中國普通外科雜志,2010,19(2):132-134.

[5] 袁 博,劉保榮,慕為民,等.精準(zhǔn)肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石54例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(2):184-185.

(收稿：2015-08-20)

肝切除術(shù) 膽結(jié)石/并發(fā)癥 膽管疾病 @膽道鏡

R657.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.044