老年胸部手術患者術后肺部并發癥的相關因素分析

第四軍醫大學唐都醫院(西安710038)

李明濤

老年胸部手術患者術后肺部并發癥的相關因素分析

第四軍醫大學唐都醫院(西安710038)

李明濤

目的：探討老年胸部手術患者術后肺部并發癥(PPC)的相關因素分析。方法：收集2013年1月至2015年1月240例在我院接受胸部手術老年患者的圍術期臨床資料，按照術后是否出現肺部并發癥分為并發癥組和非并發癥組，比較兩組患者相關臨床資料的差異，并利用Logistic回歸分析探討影響術后肺部并發癥發生的危險因素。 結果：240例老年患者中有54例發生肺部并發癥(發生率22.5%)；單因素分析提示兩組患者年齡、吸煙史、體重指數(BMI)、合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、血清白蛋白、術前肺功能指標(FEV1%)、手術方式、術中失血量及輸血量、術后大劑量氨溴索、手術時間、術后應用呼吸機、術后引流量存在統計學差異(P<0.05)；經過多因素Logistic回歸分析最終篩選出合并COPD 、BMI≥24 kg/m2、血清白蛋白≤35 g/L、術前FEV1%<65%、手術時間≥4h是影響術后肺部并發癥發生的危險因素(P<0.05)，而術后應用大劑量氨溴索是保護性因素(P<0.05)。結論：老年胸部手術術后胸部并發癥的發生受到多種因素的影響，臨床中應當重視此類高危因素，以制定相關干預措施降低術后肺部并發癥的發生率。

相關研究顯示，肺部并發癥仍是目前胸部手術術后最主要的并發癥之一，肺部并發癥在肺切除及食管癌切除術中的發生率分別為11%～45%[1]和20%～40%左右[2]，不僅增加了患者的住院時間，還增加了患者死亡的風險。尤其對于老年(>60歲)患者來說，此類患者年老體衰、合并多種基礎病，且自身肺功能退行性下降，術后發生肺部并發癥(PPC)的風險則更大。本研究通過收集2013年1月至2015年1月240例在我院接受胸部手術的老年患者的圍術期臨床資料，探討此類老年患者術后發生肺部并發癥的相關因素，為臨床防治提供參考。

對象與方法

1 研究對象 收集2013年1月至2015年1月240例在我院接受胸部手術的老年患者的圍術期臨床資料，均接受食管癌根治術及肺癌切除術的的老年患者，年齡60～82歲，平均65.8±5.7歲；其中男192例，女48例；排除標準為：年齡<60歲，術后即刻死亡者；臨床資料不全者；術前發生的感染、肺不張，胸腔積液患者；在排除掉不合標準納入的240例患者中肺癌患者136例，食管癌患者104例；病理結果情況：肺癌病理分型中鱗癌116例，腺癌為20例；食管癌病理分型中99例為鱗癌，5例為腺鱗癌。

2 方 法 收集納入的240老年患者的圍術期臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(BMI)、合并的基礎疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺功能相關指標(FEV1)、術前血清白蛋白及血紅蛋白指標、術前及術后氨溴索應用情況(如大劑量氨溴索，600mg，2/d應用情況)；手術方式(傳統開胸手術或者胸腔鏡手術)、手術時間、術中出血量及輸血量等。收集術后患者是否出現術后肺部并發癥，術后并發癥主要包括：肺部感染、肺不張、胸腔積液、呼吸衰竭。

結 果

1 術后胸部并發癥發生的單因素分析 240例老年患者中有54例發生肺部并發癥(發生率22.5%)；單因素分析提示兩組患者年齡、吸煙史、BMI、合并COPD、血清白蛋白、術前FEV1%、手術方式、術中失血量及輸血量、術后大劑量氨溴索、手術時間、術后應用呼吸機、術后引流量存在統計學差異(P<0.05)；見附表。

2 術后胸部并發癥發生的多因素Logistic回歸分析 以是否發生術后肺部并發癥為因變量，將單因素分析中有意義的因素為自變量，做二分類非條件Logistic回歸分析；最終篩選出合并COPD 、BMI≥24 kg/m2、血清白蛋白≤35 g/L、術前FEV1%<65%、手術時間≥4h是影響術后肺部并發癥發生的危險因素(P<0.05)，而術后應用大劑量氨溴索是保護性因素(P<0.05)。

附表 240例老年胸部手術后肺部并發癥發生的單因素分析

討 論

肺部并發癥(PPC)是胸外科最常見的并發癥之一，PPC發生率在胸外科不同手術中存在不同的差異，肺切除術后患者PPC發生率在11%～45%左右，而在食管癌術后可達20%～40%左右。存在這種差異的可能原因在于手術類型、肺部并發癥評價標準、收集的患者不同疾病類型等原因所致。本研究結果顯示240例老年患者中術后發生胸部并發癥的比例為22.5%，與以上報道基本一致。Smetana等[3]報道顯示，術后出現的PPC可能增加患者出現心臟并發癥的危險，進而增加病死率；Agostin等亦報道了術后出現的PPC能夠導致患者住ICU時間及總住院時間延長，增加了患者的額外負擔以及預后的不確定性。因此，如何明確并掌握患者PPC發生的相關因素，進而針對性進行干預，改善患者預后就顯得十分必要。

本研究結果顯示，經過多因素Logistic回歸分析矯正混雜因素，最終篩選出合并COPD 、術前FEV1%<65%、BMI≥24 kg/m2、血清白蛋白≤35g/L、手術時間≥4h是影響術后肺部并發癥發生的危險因素，而術后應用大劑量氨溴索是保護性因素。雖然年齡、吸煙史、手術方式、術中失血量及輸血量在單因素分析中兩組存在統計學差異，卻并未進入最后的Logistic回歸方程，未能成為最終的獨立危險因素，這與既往報道的不甚一致，出現這種情況的原因可能是樣本量偏小造成的，還需擴大樣本量作進一步探討。術前FEV1%檢測已經在臨床中作為評估PPC發生的重要預測指標，本研究顯示，FEV1%<65%是PPC發生的獨立危險因素，術前FEV1%<65%是術前FEV1%≥65%患者的2.421倍(OR=2.421)，這與毛友生等[4]報道的基本一致。FEV1%反映了患者呼吸儲備功能、呼吸肌動力水平及氣道阻塞程度，其水平下降能夠顯著增加患者PPC的發生風險。老年高齡患者自身肺組織退行性變，呼吸功能衰退，尤其對于COPD的患者，小氣道多存在完全或不完全的阻塞，因此應當對此類患者給予臨床重視，注意圍術期監護，術前積極給予呼吸功能鍛煉，以期降低術后PPC的發生[4]。高水平BMI無論在腹部手術或者胸外科手術之中目前被認為是預測術后肺部并發癥的風險因素之一，BMI越高或者肥胖患者其機體脂肪堆積顯著增加，橫膈抬高、胸壁增厚，引起胸腹部活動受限、導致胸廓及肺組織順應性下降，影響患者的通氣功能，相關研究亦證實了患者肺通氣功能的改變與BMI或者肥胖程度呈負相關，BMI越高，則患者通氣功能障礙程度越重，患者的呼吸肌儲備功能下降則越顯著，這些因素最終增大了術后PPC的發生風險[5]。術前血清白蛋白能夠大體反映患者術前的基礎營養水平，相關研究顯示，低血清白蛋白血癥是患者圍手術期30d時的病死率最重要的危險獨立因素[6]。由于老年肺癌，特別是食管癌患者自身營養狀況較差，清蛋白水平偏低，術后易發生低蛋白血癥，導致血漿膠體滲透低，引起液體在肺組織間隙中滲出過多，增加了PPC的發生風險，因此，改善此類患者術前營養狀態，術后限制性輸液有利于PPC的發生風險。手術時間過長亦是PPC發生的危險因素，有文獻報道顯示[7]，外科手術時間<2h時，PPC發生率發生率僅為8%，當手術時間≥3～4h，PPC發生率可高達40%左右，因此，在確保手術效率的同時，還應當適當的注意控制手術時間。本研究顯示，術后大劑量應用氨溴索(600mg/d)是可抑制PPC的發生，是PPC發生的保護性因素，氨溴索是一種新型的黏液溶解以及肺泡表面活性物質激活劑，可誘導肺泡I型上皮細胞合成釋放內源性肺表面活性物質，從而發揮肺保護效應，對肺組織有較高的親活力，適用于各種禁食或術后患者，以及危重患者。前期相關的臨床研究顯示，大劑量氨溴索在改善患者呼吸系統癥狀，提高氧化能力，促進排痰等方面起著重要的作用，在減少肺部并發癥方面具有顯著的臨床療效，且不良反應少，并可減少呼吸系統并發癥[8]。

綜上所述，合并COPD 、BMI≥24kg/m2、血清白蛋白≤35g/L、術前FEV1%<65%、手術時間≥4h是影響術后肺部并發癥發生的危險因素，應用大劑量氨溴索是保護性因素，臨床中應當重視此類高危因素，以制定相關干預措施降低肺部并發癥的發生率。

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[4] 毛友生，赫 捷，嚴紹平.常規肺功能檢查與運動心肺功能檢查在預測高危胸部腫瘤患者術后心肺并發癥中的作用[J].中華腫瘤雜志，2012,34(1):51-52.

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[7] 顧金萍,于 健. 外科術后肺部并發癥的相關危險因素分析[J]. 大連醫科大學學報,2012,31(4):384-386.

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(收稿：2015-08-15)

胸外科手術/并發癥 肺疾病 老年人

R65.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.043