超聲乳化術聯合玻璃體腔注射曲安奈德治療白內障合并黃斑水腫的療效觀察

西電集團醫院眼科(西安710077)

李建軍 張英輝 楊洪帥 王秀超 關曉慧

超聲乳化術聯合玻璃體腔注射曲安奈德治療白內障合并黃斑水腫的療效觀察

西電集團醫院眼科(西安710077)

李建軍 張英輝 楊洪帥 王秀超 關曉慧

目的：探討合并黃斑水腫的白內障患者在白內障超聲乳化術中聯合玻璃體腔注射曲安奈德的療效。方法：合并黃斑水腫的白內障患者42例46只眼,隨機分為兩組。治療組24只眼,行白內障超聲乳化術聯合玻璃體腔注射曲安奈德；對照組22只眼,單純行白內障超聲乳化術。比較兩組術后視力、黃斑中心視網膜厚度及眼壓等指標。結果：術后8、24、48周,治療組視力高于與對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；術后1、8、24、48周治療組黃斑區中心視網膜厚度變薄與對照組相比，差異有統計學意義；治療組眼壓與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)。結論：合并黃斑水腫的白內障患者在白內障超聲乳化術中聯合玻璃體腔注射曲安奈德可以有效的改善黃斑水腫,促進視力的恢復,避免病情惡化。

2011年3月至2014年3月我們對白內障合并有黃斑水腫的患者，采取白內障超聲乳化術中聯合玻璃體腔注射曲安奈德治療,觀察術后視力、黃斑中心視網膜厚度及眼壓的變化。現將結果報告如下。

對象與方法

1 對 象 白內障合并有黃斑水腫的患者42例46只眼,男26例28只眼；女16例18只眼；雙眼4例，單眼38例。納入標準：①術前經光學相干斷層成相(OCT)檢查確診為各種原因引起的黃斑水腫。②散瞳檢查晶狀體核及皮質渾濁，后囊下呈鍋巴樣渾濁，眼底模糊可見，其中8只眼可見激光斑存在。③無眼部外傷史。④眼壓10～20mmHg，雙眼眼壓差小于5mmHg。42例患者隨機分為兩組。治療組：2例雙眼及20例單眼，共24只眼，年齡55～78歲,平均65歲；白內障超聲乳化術中聯合曲安奈德玻璃體腔注射。對照組：2例雙眼，18例單眼共22只眼，年齡54～76歲,平均64歲；白內障超聲乳化術中未聯合曲安奈德玻璃體腔注射。

2 方 法 全部手術均由同一術者完成，采用白內障超聲乳化手術(美國AMO超聲乳化儀)。患者術前血壓在145/90mmHg以下，血糖在8.0mmol/L以下。行11:00鐘位3.0mm的透明角膜切口,2:00鐘位1.5mm的輔助側切口,前房注入透明質酸鈉(天津晶明公司生產的透明質酸鈉凝膠),連續環形撕囊,直徑約6mm,行水分離及水分層,攔截劈核法乳化晶狀體核,注吸晶狀體皮質,后囊拋光,植入折疊人工晶體于囊袋內，眼內灌注液置換前房內的粘彈劑,水密閉合切口,對照組結束手術。治療組在水密切口后，用1ml針管抽取4mg(0.1ml)曲安奈德注射液(昆明積大制藥公司生產40g/L)，于顳下方4:30鐘位距角膜緣3.5mm處針頭垂直進入玻璃體腔5mm后緩慢注入藥物，注射完畢后迅速拔出針頭,棉簽輕壓注射點。眼壓高時從側切口放出少量房水,指測眼壓Tn。兩組均植入美國眼力健公司后房型折疊人工晶體(ZA9003),術后屈光度結合患者的生活習慣、年齡、對側眼的屈光度，保留0.00D～1.00D屈光度。

3 觀察指標 ①術后視力：國際標準視力表檢查患者術前,術后1、8、24、48周的矯正視力。②黃斑區中心視網膜厚度：光學相干斷層成相(海德堡OCT)測量術前、術后各時間點黃斑中心凹視網膜厚度。③眼壓：采用非接觸式自動眼壓計(NIDEK NT-510)測量術前、術后各時間點的眼壓。

4 統計學處理 數據用SPSS17.0軟件處理，采用兩組樣本均數t檢驗進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 視 力 見表1。術后8、24、48周視力兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組內術后第1、8、24、48周視力與術前比較，視力明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組內術后第1、8、24、48周視力與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2 黃斑中心視網膜厚度 見表2。術后1、8、24、48周黃斑中心視網膜厚度兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組內術后第1、8、24、48周黃斑中心視網膜厚度與術前比較，明顯變薄，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組內術后第1、8、24、48周黃斑中心視網膜厚度與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)

表1 治療組與對照組視力變化

注：與對照組比較 *P<0.05，與術前比較△P<0.05

表2 治療組與對照組黃斑中心視網膜厚度變化

注：與對照組比較 *P<0.05，與術前比較△P<0.05

3 眼 壓 見表3。術前術后兩組眼壓值比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療組與對照組組內各自術前眼壓和術后眼壓值比，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表3 治療組與對照組眼壓變化

4 術后并發癥 術后兩組均出現輕度前房炎癥反應，局部抗生素及皮質類固醇激素滴眼液點眼后炎癥消退；兩組均未發生感染,角膜內皮功能失代償,前房出血等并發癥。

討 論

白內障手術可提高患者的視力和生活質量,但對于合并黃斑水腫的白內障患者,術后易發生前房纖維滲出、感染及黃斑水腫加重等導致視力恢復欠佳。研究表明,由于手術刺激致血管通透性增加和血視網膜屏障破壞[1],術前合并黃斑水腫的白內障病人術后近半數會出現原有病情的加重,長期黃斑水腫,可導致視功能不可逆的損害[2]。

以往對黃斑水腫的治療,根據病因不同,全身或局部應用非甾體類藥物、碳酸酐酶抑制劑、糖皮質激素，亦可應用高壓氧治療、激光光凝、玻璃體切割手術等[3]，但其療效一般，僅部分緩解黃斑水腫。近年來隨著對黃斑水腫機制研究的深入,前列腺素等炎癥介質在黃斑水腫發病中的作用逐漸引起重視。曲安奈德是一種水溶性、人工合成的含氟長效糖皮質激素,是白色或類白色結晶狀粉末,難溶于水,微溶于乙醇和氯仿,藥物作用半衰期為76～635h[4]。因其難溶于水,故局部作用時吸收緩慢,作用時間長,可維持2～3周或更長。其作用機制主要是減少血-視網膜屏障的破壞，非特異性地抑制花生四烯酸的途徑，以及下調血管內皮生長因子，減輕眼組織細胞的免疫反應，降低炎癥血管的滲透性，降低視網膜內皮系統消除顆粒性抗原或變形細胞的作用，因此它對于眼組織有很強的抗炎作用及減輕效應期的免疫性炎癥反應,從而用來治療各種病變所致的黃斑水腫[5-6]。

超聲乳化白內障摘除術具有手術時間短、創傷小、術后炎癥反應輕微等優點,至于術后黃斑水腫的發展并非手術所致,而是由于疾病的自然過程、系統因素或者二者的共同作用。還有研究證實術前患者血糖控制狀況、糖化血紅蛋白水平和胰島素治療情況和術后黃斑水腫的進展密切相關[7]。本研究對照組單純接受白內障超聲乳化手術治療,未聯合玻璃體腔注藥,術后黃斑水腫程度未見明顯加重,僅在術后1、8周觀察到輕度增高,于24、48周時出現緩解,其術后視力在術后1、8周時輕度提高,但于24、48周未見有明顯變化。

目前對于合并黃斑水腫的白內障患者的治療，大多認為在白內障術前先行治療黃斑水腫，或待患者接受白內障手術后密切觀察黃斑水腫程度擇期進行治療[8]。本組白內障超聲乳化手術治療合并黃斑水腫的白內障患者，于術中聯合玻璃體腔曲安奈德注射，其視力恢復優于單純白內障手術組,治療組患者術后視力,與患者的黃斑水腫程度有關,術中聯合玻璃體腔注藥后黃斑水腫程度較術前明顯減輕,視力有所提升。治療組術后黃斑中心視網膜增厚程度明顯薄于對照組,且未出現感染、高眼壓、角膜內皮功能失代償等并發癥。由此可見,白內障超聲乳化手術聯合玻璃體腔注射曲安奈德,對于合并黃斑水腫的白內障患者可以有效的促進黃斑水腫吸收，改善黃斑水腫,促進患者的視力恢復,避免病情惡化。

[1] Miyake K,Masuda K,Sirato S,etal.Comparison of diclofenac and Fluorometholone in preventing eystoid macular edema after small incision cataract surgery[J].Jpn Jopthalmol,2000,44：58-67.

[2] Garweg JG,Wenzel A.Diabetic maculopathy and retinopathy.Functional and sociomedical significance[J].Ophthalmologe,2010,107(7)：628-635.

[3] 李風鳴.眼科全書(中冊)[M].北京：人民衛生出版社,1996：2511.

[4] 張 堅,馬 勇,謝安明.曲安奈德玻璃體內注射治療黃斑水腫對眼壓的影響觀察[J].陜西醫學雜志,2007,36(9)： 1172-1174,1205.

[5] 關曉慧,王 峰.曲安奈德玻璃體腔注射聯合格柵樣光凝治療糖尿病黃斑水腫療效分析[J].陜西醫學雜志,2014,43(7)： 907-908.

[6] 李 鵬.曲安奈德玻璃體腔注射治療黃斑水腫的臨床觀察[J].國際眼科雜志,2008,8(6)：232-234.

[7] Suto C,Hori S,Kato S,etal.Effect of perioperative glycemic control in progression of diabetic retinopathy and maculopathy[J].Arch Ophthalmol,2006,124：38-45.

[8] 呂 勇.老年白內障手術聯合玻璃體腔注射雷珠單抗對糖尿病性黃斑水腫的影響[J].中國實用眼科雜志，2014,32(5)：560-563.

(收稿：2014-09-15)

白內障 黃斑水腫 超聲乳化白內障吸除術 玻璃體內注射 曲安奈德

R776.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.032