益氣養陰、活血通絡法治療早期糖尿病腎病的臨床研究

張 婷 高彥彬

(1 北京市豐臺區大紅門社區衛生服務中心，北京，100075；2 首都醫科大學中醫藥學院，北京，100069)

益氣養陰、活血通絡法治療早期糖尿病腎病的臨床研究

張 婷1高彥彬2

(1 北京市豐臺區大紅門社區衛生服務中心，北京，100075；2 首都醫科大學中醫藥學院，北京，100069)

目的：觀察益氣養陰、活血通絡法對早期糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)的臨床療效。方法：將符合標準的DN患者58例，隨機分為治療組(29例)和對照組(29例)，2組均予飲食控制、降糖等基礎治療，同時口服福辛普利10 mg，1次/d；治療組在此基礎上予以益氣養陰、活血通絡的中藥，療程為12周。對患者的尿微量白蛋白排泄率(UAER)、腎功能療效、中醫證候療效、內生肌酐清除率(Ccr)等進行評價。結果：2組腎功能療效比較，治療組總有效率為82.76%，對照組總有效率為62.07%。中醫證候療效比較，治療組總有效率為86.21%，對照組總有效率為58.62%。治療組在降低患者的尿微量白蛋白排泄率和改善中醫臨床癥狀方面明顯優于對照組(P<0.05)。整個試驗過程中未出現任何不良反應及毒副作用。結論：益氣養陰，活血通絡法是防治早期糖尿病腎病的有效治法。

益氣養陰；活血通絡；糖尿病腎病

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)，是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，以持續蛋白尿、腎功能進行性下降和高心血管疾病發病率及死亡率為特征[1]。DN在1型糖尿病中的發病率為33%～40%，在2型糖尿病中約為20%～25%[2]，目前已成為引起終末期腎病最常見的原因之一。DN的發病機理尚未得到完全闡明，目前認為由高血糖介導的代謝失常和血流動力學的途徑是導致腎損傷的主要原因[3]。2010年美國糖尿病協會(ADA)制定的DN標準化診斷治療指南[4]建議，DN治療應優化降糖、降壓，并控制蛋白攝入。但DN患者一旦出現持續性蛋白尿，腎功能將持續性減退，最終導致腎功能衰竭，至今尚無有效的措施阻止其發生與發展[5]。中醫藥在防治DN方面具有療效穩定，不良反應小[6]等優勢，能夠有效的改善腎臟血流動力學異常、調節血管活性物質及細胞因子，調節糖脂代謝紊亂[7]。我們通過大量臨床病例總結分析，認為本病早期的基本病機為氣陰兩虛、腎絡瘀滯。本研究采用益氣養陰，活血通絡法對58例早期DN患者進行了隨機對照研究，以觀察中醫藥聯合西藥治療早期DN的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2010年9月在北京中醫藥大學東方醫院內分泌科門診及住院的58例DN患者，按隨機數字表法分為治療組和對照組各29例。治療組中男15例，女14例，平均年齡(62.3±5.9)歲，平均糖尿病(DM)病程(10.2±3.1)年，對照組中男13例，女16例，平均年齡(63.9±5.4)歲，平均DM病程(11.0±3.9)年。2組受試者的年齡、性別、體重指數(BMI)，DM病程、血糖、血壓、并發癥等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 DN診斷按照世界衛生組織1999年修訂的診斷分類標準確定的2型糖尿病，合并早期DN患者。DN分期按照Mogensen診斷分期標準[8-9]，屬早期DN(Incipint DN)，即Mogensen分期的Ⅲ期。中醫辨證標準按照中國中醫藥學會糖尿病(消渴病)專業委員會制定的相關辨證標準[10]進行，證屬氣陰兩虛，腎絡瘀滯者(主癥符合氣陰兩虛，并且舌象、脈象符合瘀血阻絡者)。

1.3 納入病例標準 1)符合西醫DNⅢ期診斷標準的患者。2)符合中醫氣陰兩虛，腎絡瘀滯證標準。3)年齡30～70歲。4)血肌酐正常。

1.4 排除病例標準 1)年齡小于30歲或大于70歲。2)妊娠期、哺乳期婦女，及準備妊娠者。3)過敏體質或對本藥物成分過敏者。4)近1個月內出現糖尿病酮癥酸中毒及泌尿系感染者。5)患有嚴重的心、腦、肝、腎、造血系統等原發性疾病者。

2 研究方法

2.1 調整階段 58例受試者均接受為期4周的調整治療，接受糖尿病教育，采用低鹽低脂優質低蛋白飲食，選用口服降糖藥或胰島素，把血糖控制在空腹血糖(FBG)≤7.8 mmol/L，餐后2 h血糖(PBG)≤11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1C)≤7.5%，同時加服福辛普利(蒙諾，由中美上海施貴寶制藥有限公司生產)10 mg，1次/d，連服12周。

2.2 治療階段 將58例患者按順序隨機分為治療組和對照組各29例。治療組在基礎治療同時加服益氣養陰，活血通絡的中藥煎劑(主要組成：黃芪、生地黃、女貞子、金櫻子、大黃、丹參、川芎，東方醫院制劑室制)，200 mL/d，分早晚2次口服，連服12周。

2.3 觀察指標

2.3.1 安全性指標 血、尿、大便常規、肝功能(ALT、AST、ALB)、腎功能(Cr、Bun)、心電圖及可能出現的任何不良反應。

2.3.2 療效觀察指標 1)尿微量白蛋白排泄率(UAER)：治療前后各檢測1次。2)中醫證候療效評價：對患者的臨床癥狀采用計分的方法進行分析(參照中國中醫藥學會糖尿病(消渴病)分會制定的分期辨證標準[10])。每一癥狀分重、中、輕、無四級，分別記分，以證候積分減少的百分比評價療效，每2周觀察記錄1次。3)DN腎功能療效評價(參照中國中醫藥學會糖尿病(消渴病)分會制定的分期辨證標準[10])4)內生肌酐清除率(Ccr)：男性Ccr(mL/min)=(140-年齡)×體重(kg)/72×血肌酐(mg/dL)，女性Ccr(mL/min)=(140-年齡)×體重(kg)/85×血肌酐(mg/dL)。治療前后各檢測1次。

2.3.2 監控指標 1)血糖：采用美國Lifes Can公司One TouchⅡ血糖儀，每2周檢查1次空腹及餐后2 h血糖。2)糖化血紅蛋白(HbA1C):采用德國拜耳公司生產的糖尿病專分析儀(DCA2000+)試劑盒，治療前后各檢測1次。3)血壓：每2周檢查1次。

2.4 統計學方法 計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或Wilcoxon's秩和檢驗，等級資料采用Wilcoxon's秩和檢驗，P<0.05為有統計學意義。

3 療效觀察

3.1 療效評價標準 本研究參照中國中醫藥學會糖尿病(消渴病)專業委員會制定的標準[10]評定，分中醫證候療效評定與腎功能評定兩部分。

3.2 DN腎功能評定標準 完全緩解：UAER﹤30 mg/d，腎功能正常；顯效：UAER減少≥50%，腎功能正常；有效：UAER減少≥20%，腎功能正常或基本正常(與正常值相差不超過15%)；無效：各項指標均達不到以上標準。

3.3 中醫證候療效評定標準 中醫癥狀療效判定：根據積分法判定中醫癥狀療效。療效指數(n)=(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。完全緩解：臨床各癥狀消失或基本消失，證候總積分較前減少≥95%；顯效：各癥狀明顯好轉,證候總積分較前減少≥70%；有效：各癥狀減輕，證候總積分較前減少≥30%；無效：各癥狀無明顯好轉或加重,證候總積分較前減少﹤30%。

4 結果

4.1 2組腎功能療效比較 治療后，治療組總有效率為82.76%；對照組總有效率為62.07%。組間比較，治療組療效優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組腎功能療效比較[(n)%]

注：與對照組比較，*P<0.05。

4.2 2組中醫證候療效比較 治療后，治療組中醫臨床癥狀改善明顯，總有效率優于對照組，組間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組中醫證候療效比較[(n)%]

注：與對照組比較，*P<0.05。

4.3 2組尿微量白蛋白排泄率(UAER)比較 2組患者療后UAER均明顯降低(P<0.01，P<0.05)，組間比較有顯著統計學意義(P<0.05)，治療組優于對照組，見表3。

表3 UAER的比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，△P<0.05。

4.4 2組腎功能比較 治療前后，2組Scr、Ccr均無明顯變化(P>0.05)。原因為入組時所有受試者的Scr均為正常，見表4。

表4 2組治療前后Scr、Ccr比較

4.5 2組血糖、糖化血紅蛋白、血壓比較 治療前后，2組空腹血糖(FBG)，餐后2 h血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、收縮壓、舒張壓均無顯著性統計學意義(P>0.05)，組間比較無統計學意義(P>0.05)，提示2組血糖、糖化血紅蛋白、血壓在試驗中均控制在規定范圍內，排除了由于二者的波動對本試驗研究產生的影響。

4.6 不良反應 在治療前后，分別對2組患者做了血、尿、大便常規、心電圖及肝功能檢查，未出現異常，因此未發現不良反應。

5 討論

DN屬中醫學“消渴病腎病”范疇，病位在腎，病性屬本虛標實。該病是在糖尿病陰虛為本，氣陰兩虛為基本證型的基礎上演變而來。基本病機為陰津虧耗,燥熱偏盛,病程遷延,陰損耗氣,燥熱傷陰耗氣可致氣陰兩虛；臟腑功能失調,津液代謝障礙,氣血運行受阻,痰濁瘀血內生[11]。西醫的DNⅢ期當屬消渴病腎病的早期，患者常有氣陰兩虛、腎絡瘀滯的表現，現代醫學已證明，本病早期就有血流動力學的改變。瘀血既是DN發生的致病因素，又是該病發生發展過程中的一個重要病理產物，瘀血阻滯于腎絡，并成為新的致病因素，影響整個病程的轉歸[12]。因此治療上當以益氣養陰，活血通絡為原則。

現代研究證實本方的主要藥物對DN有確切的治療作用。方中重用黃芪、生地黃以益氣養陰，女貞子、金櫻子以補益肝腎，大黃祛瘀解毒，丹參、川芎行血通經散瘀，諸藥合用共奏益氣養陰，活血通絡之功。現代藥理學研究表明，黃芪[13]主要成分為黃芪總酮和黃芪總皂苷，有較強的抗氧化作用，還可抑制血小板聚集,降低血黏度,糾正脂代謝紊亂，從而改善腎血液循環及血液灌注,降低蛋白尿，改善腎小球結構異常，保護腎功能。生地黃有免疫增強的作用[14]。生地黃煎劑、浸劑或醇浸膏給家兔灌胃或注射后,能降低正常血糖和由腎上腺素、氯化胺引起的高血糖作用[15]。大黃能減輕腎小球細胞增殖，從而延緩腎硬化的進展[16]。其提取物大黃酸明顯降低NOD糖尿病小鼠的血糖水平；明顯減少NOD小鼠腎臟組織的免疫球蛋白的沉積；改善脂質代謝異常[17]。丹參活血化瘀、理氣通絡，現代藥理研究結果提示丹參具有抗凝，擴張血管等作用[18]。

本研究采用國際統一的DN診斷標準，按照隨機對照原則進行觀察，結果表明，采用益氣養陰，活血通絡法治療早期DN，可明顯改善患者臨床癥狀、減少早期DN尿白蛋白，保護腎功能，有效的阻止早期DN的進展。整個試驗過程中未出現任何不良反應。由此可見，益氣養陰，活血通絡法是防治DN的有效治法之一，其作用機理尚待進一步探討和研究。

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(2014-11-15收稿 責任編輯：徐穎)

Clinical Research on Treatment of Early Diabetic Nephropathy by Replenishing Qi and Nourishing Yin, Activating Blood and Dredging Collaterals

Zhang Ting1, Gao Yanbin2

(1DaHongMenCommunityHealthServiseCentre,Beijing100075,China; 2ChineseMedicineCollageofCapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Objective: To observe the therapeutic effects of replenishing qi and nourishing yin, activating blood and dredging collaterals on the treatment of early diabetic nephropathy (DN). Methods: A total of 58 DN patients conforming to the diagnostic criteria were randomly divided into the treatment group (29 patients) and control group (29 patients). Besides the routine therapy including controlling diet，lowing blood glucose and orally taking fosinopril, 10 mg daily, the treatment group was given Chinese medicine of replenishing qi and nourishing yin，activating blood and dredging collaterals for 12 weeks. The changes in UAER, curative effect of renal function, TCM syndrome score and Ccr were observed in the patients. Results: Curative effect of renal function comparison, the total effective rate of the treatment group was 82.76% and that of control group was 62.07%. Syndromes curative effect comparison, the total effective rate of the treatment group was 86.21% and that of control group was 58.62%. The effect of treatment group was better than the control group in lowing UAER and improving Chinese medicine Syndromes, the difference was significant(P<0.05). There were no obvious side effects found during the treatment. Conclusion: The method of replenishing qi and nourishing yin, activating blood and dredging collaterals showed better therapeutic efficacy in the treatment of early DN.

Replenishing qi and nourishing yin; Activating blood and dredging collaterals; Diabetic nephropathy

張婷(1984—)，女，碩士研究生，主治醫師，研究方向為中醫藥防治糖尿病及其并發癥的臨床研究,E-mail：zhangting.20082008@163.com

高彥彬(1960—)，男，博士研究生，主任醫師，教授，博士研究生導師，研究方向：中醫藥防治糖尿病及其并發癥的臨床和基礎研究，E-mail：dfyynfm@163.com

R243;R255.4;R587.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.10.013