針刺治療腦卒中后吞咽障礙45例*

馮衛星 李 沛 閆詠梅 白慶慶 閆菲菲 陜西中醫學院附屬醫院 (咸陽712000)

針刺治療腦卒中后吞咽障礙45例*

馮衛星 李 沛 閆詠梅 白慶慶 閆菲菲 陜西中醫學院附屬醫院 (咸陽712000)

目的：觀察針刺治療腦卒中后吞咽障礙的臨床效果。方法：90例腦卒中后吞咽障礙適宜患者隨機分為兩組各45例，腦卒中常規治療，對照組采用低頻電刺激干預，治療組采用辨證針刺聯合低頻電刺激治療，均每日治療1次，10次為1個療程。治療前后均進行洼田飲水試驗檢測以對比療效。結果：治療2個療程后統計臨床效果，結果有顯著性差異(P<0.05)。結論：本方法治療腦卒中后吞咽障礙，可以明顯改善患者的吞咽狀態，有效減少誤吸及吸入性肺炎的發生，顯效率明顯高于對照組。

隨著我國進入老齡化社會， 腦卒中后吞咽障礙的患病率也明顯升高。腦卒中后引起的吞咽障礙，可造成營養不良、脫水、誤吸、吸入性肺炎、肺部感染、窒息等并發癥，威脅患者生命，嚴重影響患者的營養攝取、疾病康復和生活質量，是導致患者死亡和延緩康復進程的罪魁禍首[1]。無論假性球麻痹還是真性球麻痹，其防治的有力措施都離不開早期診斷、辨證施治、有效針刺和綜合康復。2012年5月～2014年9月間，我們采用基于懸雍垂形色變化的針刺聯合低頻電刺激治療腦卒中后吞咽障礙取得滿意療效，現報道如下。

臨床資料 所有病例均來自陜西中醫學院附屬醫院腦病科住院部符合腦卒中吞咽障礙適宜患者90例，符合納入標準和排除標準，按隨機數字表編號將所有病例隨機分為治療組和對照組。治療組45例，其中男32例，女13例；最大年齡82歲，最小年齡36歲，平均年齡63.14歲；腦出血恢復期患者10例，腦梗塞31例，顱腦外傷4例；病程最短7d，最長86d，平均56.52d。對照組45例，其中男29例，女16例；最大年齡80歲，最小年齡33歲，平均年齡52.36歲；腦出血恢復期患者12例，腦梗塞30例，顱腦外傷3例；病程最短9d，最長75d，平均45.12d。所有患者性別、年齡、病程、病性(腦梗塞、腦出血)等一般資料情況，經統計學處理無差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準 診斷符合1995年全國第4屆腦血管病會議提出的腦卒中診斷標準[2]，并經頭顱CT或MRI證實；有不同程度吞咽障礙，并經洼田飲水試驗評分標準評定，其評分為3級以上者；患者生命體征平穩，神志清，能配合治療者；年齡18～80歲；病程均≤90d。

排除標準 簡易精神狀態量表和長谷川癡呆量表評分排除理解力和認知障礙；伴意識障礙及不能配合治療者；排除既往有神經、精神病史及檢查不合作者；伴嚴重心臟病等器質性病變者；有咽部局部病變如感染、潰瘍等；真性球麻痹引起的吞咽障礙者；非腦卒中引起的吞咽障礙者。

治療方法 兩組均給予營養腦細胞、改善腦循環等腦卒中的常規治療。針對吞咽障礙，對照組采用低頻電刺激治療，治療組則針刺聯合低頻電刺激治療。

低頻電刺激：采用美國產Vita1Stim吞咽障礙治療儀[3-6]，雙向方波，波寬700ms，波幅0～25 mA(±10%)，小電極，連續性收縮。電極放置：①口腔期：水平方向將通道I電極1、2置于舌骨上方，通道Ⅱ電極3、4分置于癱瘓側臉頰部；②咽喉期：通道I電極1、2水平放置于舌骨上方，通道Ⅱ電極3、4沿正中線垂直置于甲狀軟骨切跡，也可將1、2，3、4垂直并排置于喉部兩側。操作：打開電源，同時增加兩通道振幅，以患者耐受為度。

針刺治療：咽三針[3](百會、四神聰、印堂、太陽、合谷、太沖；咽后壁、舌尖、金津、玉液；上廉泉、左右廉泉)。基于患者懸雍垂形態、顏色辨證配穴：若懸雍垂明顯偏左，在上方案的基礎上，加用長針點刺懸雍垂3～5下，不必出血(若懸雍垂充血腫脹，可用三棱針點刺出血)；若懸雍垂明顯偏右，則加水溝、翳風(雙)、風池(雙)，以及右側的地倉、頰車、尺澤、外關、液門、足三里、豐隆、太溪。常規消毒，先針刺百會、四神聰、印堂和太陽，得氣后留針30min；再依次長針點刺咽后壁、舌尖、金津和玉液，微微出血，不做處理也不留針，再用1～1.5寸針向咽喉方向針刺上廉泉及左右廉泉，快速捻轉3～5下，不留針；最后針刺辨證配穴：肢體偏癱側相應穴位及四關穴(雙側的合谷與太沖)。針刺的部分腧穴定位、補瀉手法和無菌操作均依據高樹中、楊駿主編的《針灸治療學》中“假性延髓麻痹”相關內容規范實施[7]。

以上兩組治療均每次30min，1d1次，10次為1療程，療程間可休息1～2d。

療效標準 采用洼田飲水試驗[1，3](在患者治療2療程后進行)：囑患者喝30mL溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況，將吞咽功能分為5級。療效評定： 臨床治愈： 吞咽障礙消失，洼田飲水試驗評定Ⅰ級；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗評定Ⅱ級；無效： 吞咽障礙改善不顯著，洼田飲水試驗評定Ⅲ級以上。

統計學方法 數據采用SPSS13.0軟件包進行統計學處理，均數比較用t檢驗，兩組愈顯率用卡方檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

治療結果 兩組治愈率和總有效率的比較 見表1。

表1 2組療效比較

注：兩組治愈率和總有效率經χ2檢驗，均有△P<0.05，說明治療組療效優于對照組

兩組洼田飲水試驗分級比較 見表2。

表2 洼田飲水試驗分級比較

注：兩組治療前洼田飲水試驗分級組內比較，▲P>0.05，說明兩組具有可比性；治療后組間比較，△P<0.05，治療組對提高腦卒中后吞咽障礙患者的洼田飲水試驗療效優于對照組

討 論 正常的吞咽過程主要分為口腔期、咽喉期、食管期3個階段。口腔期主要是在唾液分泌的幫助下，唇、舌、頰部共同作用將食團送至咽部的過程，而咽腔是吞咽和呼吸共用通道，因此本期應快速有效，使呼吸僅有短暫中斷，約暫停1/3～2/3s。食管期不受吞咽中樞的控制，所以我們治療的重點就在口腔期和咽期，而本病也主要是發生在前兩期。

VitalStim 吞咽障礙治療儀是根據神經促通技術和神經元再塑原理，通過對口唇、面頰、舌體的電刺激，促進局部血液循環，促進參加吞咽功能的肌肉的靈活性及協調性，從而改善或恢復局部肌肉的刺激功能，有效防止了局部肌肉的廢用性萎縮，建立和恢復了吞咽反射的皮質控制功能[3-6]。

腦卒中后吞咽障礙不一定并發肢體偏癱，但常合并構音障礙和認知功能障礙，針刺治療有較滿意的療效。我們在臨床中觀察到，腦卒中后吞咽障礙患者廣泛存在懸雍垂偏歪、無力、分叉、充血腫脹等形態和顏色的異常變化，但這種變化與腦卒中的病位、病性、病因、合并癥、治療以及預后等諸因素是否具有相關性，至今尚未見有報道。由此我們大膽假設，既然懸雍垂參與攝食吞咽過程，它有任何偏離正常解剖和生理形態的變化，均有可能引起吞咽障礙，那么通過針刺干預懸雍垂也可以治療吞咽障礙，并且懸雍垂治療前后的形態顏色也隨之會有所改善。基于懸雍垂形態顏色變化的針刺辨證配穴治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察是本次課題研究內容之一。

咽三針[3]是筆者在十多年臨床實踐中的經驗組穴，它由百會、四神聰、印堂、太陽、合谷、太沖；咽后壁、舌尖、金津、玉液；上廉泉、左右廉泉等組成。百會、四神聰、印堂和太陽穴，均位于頭部，頭為諸陽之會，故針刺可以疏通陽經氣血、清利頭目、醒神開竅、益精補髓，從而改善認知功能障礙；合谷配太沖，可以通經活血、疏肝理氣、醒腦解郁；舌三針(上廉泉、左右廉泉)位于下頜及喉部，針刺可以刺激喉部及舌底的神經通路，改善局部血液循環；舌尖、舌下的金津和玉液點刺，可以刺激舌頭豐富的神經毛細血管，使舌體靈活，明顯改善構音障礙和失語癥，有助于攪拌食物并運送食團到咽喉；咽后壁點刺可以刺激咽喉部的血管神經，使之協同大腦共同完成進食、吞咽等反射動作。腦卒中后吞咽障礙患者，若懸雍垂充血腫脹，可用三棱針點刺出血以泄熱通關，緩解吞咽困難。若懸雍垂明顯偏左，在上方案的基礎上，加用長針點刺懸雍垂3～5下不必出血，可以疏通咽喉部經脈氣血。若懸雍垂明顯偏右，則加針刺水溝醒神開竅，針刺翳風和風池可疏風通絡、改善腦供血；針刺右側的地倉和頰車，可以改善中樞性面癱及口角流涎、咀嚼無力等癥狀，尺澤配合谷治療肘關節屈伸不利；外關清熱解毒、解痙止痛、通經活絡；液門清頭目、利咽喉、通三焦；足三里健運中焦、補氣調中、提高免疫力；豐隆化痰消脂；太溪補腎安神。右側肢體的諸穴合用針刺，共同改善偏癱肢體的運動功能。

臨床結果表明，治療組在提高吞咽障礙患者治愈率、總有效率及洼田飲水試驗評分方面均優于對照組，且治療組出現的不良反應如肺炎、便秘、情緒低落等也相對較少。基于懸雍垂形色變化的辨證針刺方案聯合低頻電刺激治療腦卒中后吞咽障礙，可以有效地調動腦組織殘余細胞的功能，使正常情況下沒有發揮作用的神經亞細胞發揮代償功能，進而使腦功能重新組織和再建，恢復其吞咽功能，最終保全了患者生命，減少并發癥的發生，提高了療效，解除患者的病痛，減輕了家庭及社會的負擔。

[1] 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京：人民衛生出版社，2009：4-283.

[2] 全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志，1996，12(6)：381.

[3] 馮衛星．咽三針配合電刺激治療腦卒中后吞咽障礙68例[J]．針灸臨床雜志，2012，28(10)：16-17．

[4] 李 沛，馮衛星，張 軍．康復訓練配合針刺治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2012，21(9)：2121-2122.

[5] 張強勝，王擁軍，趙京燕，等.針藥并用治療運動神經元病吞咽困難療效觀察[J].陜西中醫，2014，35(7)：905-906.

[6] 國麗茹，劉青蕊，張捧娃，等.Vitalstim 吞咽治療儀治療腦梗死后假性延髓麻痹的療效研究[J].河北醫藥，2011，33(9)：1356-1357.

[7] 高樹中，楊 駿.針灸治療學[M].第3版.北京：中國中醫藥出版社，2012：44．

(收稿2014-08-20；修回2014-09-27)

致作者

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陜西醫學、陜西中醫雜志社

*陜西省科技廳自然科學基礎研究計劃項目(2014JM4092)

卒中/并發癥 吞咽障礙/針灸療法 穴，百會 穴，四神聰

R743.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.044