圍術期護理干預對三鏡聯合治療膽囊合并膽總管結石患者術后并發癥的影響

陜西省漢中市人民醫院(漢中723000) 宋曉文 余 靜 鐘 歡

圍術期護理干預對三鏡聯合治療膽囊合并膽總管結石患者術后并發癥的影響

陜西省漢中市人民醫院(漢中723000) 宋曉文 余 靜 鐘 歡

膽囊合并膽總管結石是臨床上的常見病，其治療方案較多，傳統的方法為開腹取石[1],但由于創傷大,逐漸被微創技術所替代。近年來使用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡治療膽道結石已成為一種趨勢,但其中任何一種方法單用時都有其局限性和不足之處。三鏡聯合治療能夠取長補短,將微創技術的優勢發揮到極致。盡管如此,膽漏、膽道出血、T管脫落等并發癥仍時有發生[2]。為了提高患者滿意度,降低術后并發癥發生率，我們實行圍術期護理干預,使患者積極配合手術治療,達到了滿意的效果。

資料與方法

1 一般資料 選取2012年1月至2014年1月在我院行三鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的患者100例。隨機分為兩組,對照組50例,男28例、女22例,年齡31～68歲(47.68±17.35)；觀察組50例,男30例、女20例,年齡29～68歲(47.78±17.73)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)。

2 手術方法 ①內鏡治療階段：術前均在十二指腸鏡下行逆行胰膽管造影檢查(ERCP),通過造影顯示膽道系統和胰管梗阻的部位,根據檢查結果進行鼻膽管引流術(ENBD)。術后觀察體溫、腹部體征、監測血尿淀粉酶,給予禁食、補液治療。②腹腔鏡(LC)治療階段：待病情穩定1～2d后,再實施LC、膽總管探查術。全身麻醉,四孔法操作，常規氣腹,術中膽道鏡取凈結石,確定無結石后,膽總管一期縫合。

3 護理方法 對照組給予入院、術前、術后常規護理。觀察組將護理措施分為術前、術后兩個階段及ERCP和LC治療兩個部分,護理人員根據不同的階段掌握重點護理內容,解決主要護理問題,及時發現并發癥予以處理，具體方法：①心理護理：了解病人的心理問題及產生原因，給予耐心細致的疏導。講解有關三鏡聯合治療結石的相關知識，增強治療的信心，消除其擔憂與顧慮[3]。②完善術前檢查：完成術前心、肺、肝、腎主要臟器功能及血常規、出凝血時間、血小板計數的檢查。肝功能受損者肌肉注射維生素K1糾正凝血功能，預防術后出血。③術前護理：術前戒煙酒,指導正確深呼吸、咳嗽、吞咽動作等適應性訓練。做碘過敏試驗,淋浴,臍部碘伏徹底消毒。術前禁食12h,術晨胃腸減壓,排空胃腸氣體,以防影響腹腔鏡視野。手術前晚灌腸,清除腸道內殘留糞便。④術后護理：ENBD術后護理：術后妥善固定引流管,防止脫出、折疊、堵塞,嚴密觀察引流液顏色、性狀、量并記錄；鼻膽管引流管末端要低于肝膽管水平[4],每日更換引流袋以防感染。ERCP術后護理：嚴密觀察生命體征、腹痛、腹脹及大便情況。術后禁飲食24～48h,如無腹痛、腹脹、發熱,血尿淀粉酶正常可進流質飲食。LC術后護理：全麻術后常規護理,低流量吸氧,鼓勵病人深呼吸,有效咳嗽,霧化吸入3d，1次/d；密切觀察生命體征的變化，以防早期出血的現象。⑤并發癥護理：出血：術后嚴密觀生命體征、腹部體征、各種引流液的顏色、量及性質，有異常情況及時通知醫生。膽漏：一般在術后24～72h內發生，應嚴密觀察有無發熱、腹脹、腹痛等腹膜炎表現，將漏出的膽汁引流體外是治療的關鍵。肩背部酸痛：因手術需要用CO2氣腹進行,術后雖然排凈腹腔內CO2,殘余的CO2被膈肌吸收,引起術后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛。護士應向病人解釋,輕者不需處理,可自行緩解。也可行熱敷、適當活動上肢、局部按摩等處理,適當延長吸氧時間可緩解肩背部酸痛[4]。急性胰腺炎：其發生系術中操作直接或間接損傷胰腺組織所致,表現為術后發熱、上腹隱痛腹脹、惡心嘔吐,實驗室檢查可見血尿淀粉酶升高、白細胞計數升高等。護理措施應禁食、胃腸減壓、維持水電解質平衡,應用抑制胰腺分泌及抗胰酶治療。傷口感染：表現局部紅、腫、熱、痛等。應及時換藥,加強營養支持,必要時應用抗生素。傷口疼痛：了解和評估疼痛的程度,疼痛較輕者,給予心理安慰、分散注意力等非藥物止痛。疼痛嚴重者可短期給予非甾體類抗炎藥緩解疼痛。

4 觀察項目 ①患者對護理服務滿意度：滿意、較滿意、不滿意；②術后并發癥發生率。

5 統計學方法 采用SPSS13．0統計軟件包進行分析，其結果采用例數和構成比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者護理服務滿意度比較 見表1。觀察組患者對護理工作的滿意度高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者護理服務滿意度比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組患者術后并發癥發生率比較 見表2。兩組均未發生穿孔、出血、膽漏、膽道感染、術后ENBD管脫出等嚴重并發癥。肺部感染、急性胰腺炎、肩背酸痛、切口感染、切口疼痛、皮下氣腫等并發癥發生率以患者出院當天統計為準，觀察組明顯低于對照組(P<0.01)。

討 論

三鏡聯合治療膽道結石能夠取長補短,充分發揮微創技術的優勢。隨著內鏡技術和附屬設備的日趨完善,三鏡聯合治療

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.01

膽道結石手術的成功率和安全性逐漸增加,各有其適應證與優點[5]。①腔鏡和膽道鏡聯合應用：適宜膽總管明顯擴張、結石較大較多、或內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)不成功者,但此術易受膽道系統解剖的影響，僅有大約30%的患者適合行該手術。②腹腔鏡和十二指腸鏡聯合應用：可達到最大的微創化。我們一般先行十二指腸鏡下取石并鼻膽管引流術,成功率為95%以上,待病情穩定后，后期再實施LC。③三鏡聯合應用：膽道結石在治療過程中單一術式并不適合所有患者,受結石大小、膽總管解剖的影響,手術技術較高,風險大,殘石率高,手術成功率低[6],有時很難達到微創治療的目的,因此需要三鏡聯合。術前利用十二指腸鏡完成內鏡下乳頭切開取石、鼻膽管引流術,腹腔鏡下行LC、膽總管切開,膽道鏡完成膽道探查取石,沖洗膽道后或I期縫合膽總管，或置T管引流術。

圍術期護理干預可有效提高三鏡聯合治療膽囊合并膽總管結石患者滿意度并降低術后并發癥的發生。本組結果顯示, 觀察組患者對護理工作的滿意度高于對照組(P<0.05)；觀察組術后未發生急性胰腺炎、肺部感染、切口感染、皮下氣腫等并發癥，切口疼痛發生率為4%，肩背酸痛發生率為2%，其并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.01)。通過對三鏡聯合微創治療膽囊結石合并膽管結石的患者實施圍術期護理干預，使護理人員分階段實施重點護理內容，解決主要護理問題，減少了術后并發癥的發生，達到了滿意的護理效果。

[1] 趙樹坤,張 超,王汪河.兩鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究[J].中華消化內鏡雜志,2010,27(9)：493-494.

[2] 巴音達拉,高文彪,鄧大偉.腹腔鏡膽總管常見并發癥的防治體會[J].中國現代普通外科進展,2012,15(5)：397-398.

[3] 張麗萍.腹腔鏡膽囊切除術的護理配合與觀察[J].中國實用醫藥,2010,5(13)：213-214．

[4] 章華麗,董詠梅,張 若．三鏡聯合治療膽囊及膽總管結石并發癥的護理[J].護士進修雜志,2011,26(18)：1694-1696．

[5] 王廣義,邱 偉,呂國悅.膽囊結石合并膽管結石的微創治療[J].外科理論與實踐,2013,18(2)：112-115.

[6] 潘曉峰,王租金,季劍芳,等.慢性結石性萎縮性膽囊炎腹腔鏡切除的可行性探討[J].中國基層醫藥,2011,18(5)：653-655.

(收稿：2014-03-31)

膽囊結石 膽總管結石 腹腔鏡檢查 十二指腸鏡檢查 圍手術期護理

R473.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.062