尼可地爾對PCI術后再發不穩定型心絞痛患者的臨床觀察

陜西中醫學院第二臨床醫學院(咸陽712000)

張 迎 張 敏△ 寧小康△ 郭穎強△ 武向陽△ 楊志偲△ 王坤鋒△ 暢 輝△ 岳黎明△ 羅文平△▲

尼可地爾對PCI術后再發不穩定型心絞痛患者的臨床觀察

陜西中醫學院第二臨床醫學院(咸陽712000)

張 迎 張 敏△寧小康△郭穎強△武向陽△楊志偲△王坤鋒△暢 輝△岳黎明△羅文平△▲

目的：探討尼可地爾對PCI術后再發不穩定型心絞痛患者的治療效果。方法：選擇PCI術后再發不穩定型心絞痛患者120例,隨機分為觀察組和對照組,觀察組除對照組治療外,給予尼可地爾(欣地平)5mg,每日3次口服, 1個月后對其治療效果進行對比。結果：觀察組明顯降低患者不穩定心絞痛發生次數、持續時間以及校正的QT離散度，兩組比較差異具有統計學意義 (P<0.05)。結論：尼可地爾用于PCI術后再發不穩定型心絞痛的治療安全、有效。

隨著人們現代生活方式和飲食結構的改變,心血管病發病率逐年上升。雖然經皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(CABG)明顯提高了心血管病生存率，但PCI、CABG術后仍有相當一部分患者再發不穩定型心絞痛(UAP),特別是血管彌漫性病變無法或不宜手術再干預的患者,嚴重降低了此類患者的生存質量。因此,選擇一種有效的藥物緩解再發的心絞痛癥狀在臨床工作中十分必要。本研究選擇我院PCI后再發UAP患者120例,分為常規治療組和加用尼可地爾組,通過觀察治療前后患者癥狀改善情況及校正的QT離散度(QTcd)的變化,評價尼可地爾對PCI術后再發UAP的臨床效果。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2013年8月至2014年12月門診就診的PCI術后再發UAP患者120例，其中男 93 例，女27 例；年齡 45～88 歲，平均63.7±2.6歲。均符合以下標準：①經PCI治療后超過3月，主要病變血管已開通；②具有不穩定型心絞痛的癥狀，符合WHO關于UAP的診斷標準；③病變血管難以開通或患者不愿再行手術治療；④發病時心電圖ST-T段相應改變。排除標準：①對尼可地爾產生明顯不良反應者；②肝腎功能嚴重不全者；③電解質紊亂者；④心血管神經癥患者。根據隨機數字法將患者分為尼可地爾組(觀察組)和常規治療組(對照組)各60例,兩組患者一般資料無明顯差異，在統計學上具有可比性(P>0.05)。

2 方 法 兩組患者均給予常規抗凝、抗血小板、調脂、擴張冠脈、抑制心肌細胞重構等常規治療；觀察組除上述常規治療外,給予尼可地爾(欣地平)5mg，每日3次口服。兩組治療時間均為1個月。

3 觀察指標及療效判定 全面記錄兩組治療期間心絞痛的發作次數、持續時間、每日血壓、不良反應發生情況。記錄兩組患者治療前后12導聯心電圖，每個導聯測量3個QT間期,取其均值分別得到最大QT間期(QTmax)、最小QT間期(QTmin),按公式QTd=QTmax-QTmin計算QTd，為避免QT間期受心率影響,按Bazett校正公式計算：校正的QTd(QTcd)=QTmax/RR1/2-QTmin/RR1/2, RR為心動周期。顯效：治療后UAP發作次數、持續時間減少≥80%；有效：UAP發作次數、持續時間減少50%～80%；無效：UAP發作次數減少<50%。總有效率=(顯效+有效) /總例數×100%。

4 統計學方法 采用SPSS22.0軟件包對本研究所得數據進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差形式表示，進行t檢驗；計數資料進行χ2檢驗,P<0.05 差異有統計學意義。

結 果

觀察組總有效率為93.33%，對照組總有效率為78.33%,兩組對比，差異有統計學意義P<0.05(見表1)；兩組治療均能改善PCI術后再發UAP患者的QTcd,但觀察組較對照組更能改善QTcd(P<0.05)見表2。治療期間兩組均無明顯的藥物相關不良反應發生，觀察組出現輕微頭痛、面部潮紅2例，未做特殊處理，對照組出現輕度頭痛3例,兩組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者UAP癥狀改善情況[例]

注：與對照組比較,*P<0.05

討 論

Mayo Clinic的大規模回顧性研究顯示PCI術后超過30%患者仍有心絞痛的癥狀，12%的患者發生嚴重心絞痛事件[1]。PCI術后再發UAP的原因主要

表2 兩組患者治療前后QTcd (ms)

注：與治療前比較，△P<0.05；與對照組比較, *P<0.05

有[1]：①支架內血栓形成；②非罪犯血管原有病變的加重；③冠脈內心肌微血管功能障礙；④心外膜血管痙攣；⑤支架邊緣血管收縮或者支架擴張后疼痛。彭世勤[2]對冠心病心絞痛的研究已顯示,血栓形成及血小板聚集是導致UAP的原因,因此UAP很易發生心肌梗死,而在心肌梗死后UAP易發生再梗死及猝死。因此對于不能或者不愿再次血管血運重建的患者,選擇一種藥物減少患者PCI術后再發UAP顯得尤為重要。基于上述研究現狀，2012年，有學者提出將“冠狀動脈血管阻塞論”轉為“心肌細胞缺血中心論”,因此引出了對尼可地爾的關注。尼可地爾,化學名為硝酸乙氧煙酰胺,主要作用于平滑肌,是首個應用于臨床的三磷酸腺苷敏感的鉀離子(KATP)通道開放劑。尼可地爾以煙酰胺作為基本骨架,具有硝酸基團,故亦具有類硝酸酯作用。硝酸酯類主要作用于靜脈系統,擴張靜脈血管,降低心臟前負荷；而尼可地爾不僅具有硝酸酯類作用,還主要發揮了對動脈、冠狀動脈的持續擴張,降低了心臟的后負荷。臨床研究同時證明尼可地爾不僅能舒張正常冠脈,還能同時舒張狹窄的病變血管,增加了心肌的血流灌注。目前主要用于各種心絞痛的治療。其主要的藥理作用：①激活鳥苷酸環化酶，繼而升高細胞內環磷酸鳥苷、降低細胞內鈣離子濃度,直接發揮松弛血管平滑肌作用；②作為KATP通道開放劑，能夠增加鉀離子從細胞內的流出,導致細胞電位超極化,增大靜息電位負值、縮短動作電位時程,由此減少鈣離子內流,間接發揮血管平滑肌松弛、擴張血管作用。另有研究表明[3],尼可地爾可模仿心肌缺血預適應(IPC),保護心臟。雷斌等[4]研究表明，尼可地爾對氧化應激引起的內皮細胞增殖、內皮細胞形態學改變、內皮細胞凋亡、內皮細胞功能受損均有保護作用。該研究證實了用特異性KATP通道阻斷劑5-HD可消除尼可地爾的上述保護機制，因此證明了KATP通道的開放是尼可地爾發揮抗氧化應激的內在機制。韓紅彥等[5]研究PCI術圍手術期服用尼可地爾，左室射血分數高于對照組[(67.5±6.8)%VS(64.1±8.1)%],證明了長期服用可進一步改善患者的左心功能。本研究結果顯示,尼可地爾較常規治療可明顯降低PCI術后UAP發生次數和持續時間，同時降低了此類患者的QTcd。因而說明服用尼可地爾改善了患者冠脈病變程度,改善了患者的臨床預后。

綜上,對于血管血流重建后的患者出現的UAP，其情況復雜,目前臨床診斷、治療情況不十分完善,在目前治療常規中加用尼可地爾安全、有效。

[1] 陳 鵬.冠脈血運重建術后再發心絞痛的中西醫干預策略[J].中國中西醫結合雜志,2010,30(12)：1237-1239.

[2] 彭世勤.低分子肝素治療心肌梗死后心絞痛30例[J].陜西醫學雜志,2011,40(6)：732.

[3] Hausenloy DJ.Carfiopm.ection techniques：preconditioning, postconditoning and remote conditioning (basic science)[J].Curr Pharm Des,2013,19(25)：4544-4563.

[4] 雷 斌.尼可地爾對內皮細胞氧化應激損傷的保護作用[J].中國藥理學雜志,2013,29(7)：527-529.

[5] 韓紅彥.尼可地爾對不穩定型心絞痛患者PCI術后的心肌保護作用[J].疑難病雜志,2015,14 (1)：16-19.

(收稿：2015-02-12)

經皮冠狀動脈介入治療 心絞痛,不穩定型 尼可地爾

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.050

△陜西中醫學院附屬醫院心內二科

▲通訊作者