羥考酮在剖宮產術后靜脈自控鎮痛中的應用*

西安交通大學第二附屬醫院麻醉科(西安710004) 熊虹飛 李思遠 劉鴻濤 雷 丹 劉 圓 吳 剛

·藥物與臨床·

羥考酮在剖宮產術后靜脈自控鎮痛中的應用*

西安交通大學第二附屬醫院麻醉科(西安710004) 熊虹飛 李思遠 劉鴻濤 雷 丹 劉 圓 吳 剛▲

目的：觀察羥考酮聯合酮咯酸氨丁三醇在剖宮產術后靜脈自控鎮痛(PCIA)中的效果。方法：選擇蛛網膜下腔阻滯麻醉下行擇期剖宮產手術的患者60例，ASAI～II級，隨機分為舒芬太尼聯合酮咯酸氨丁三醇組(ST組)，羥考酮聯合酮咯酸氨丁三醇組(QT組)。鎮痛泵配方：ST組1μg/kg舒芬太尼+酮咯酸氨丁三醇1.5mg/kg+托烷司瓊10mg；QT組1mg/kg羥考酮+酮咯酸氨丁三醇1.5mg/kg+托烷司瓊10mg，均以生理鹽水稀釋至100ml。觀察術后各時點的VAS評分、BCS評級及各時段的按壓次數；術后48h內的不良反應及使用鎮痛泵以外鎮痛藥的比率。結果：與ST組相比,QT組在術后4、6、12、24h 的VAS評分顯著降低、BCS評級顯著升高、按壓次數顯著減少(P<0.05)；QT組術后惡心嘔吐發生率顯著降低(P<0.05)；ST組有3例患者使用鎮痛泵以外的鎮痛藥，QT組無一例使用。結論：羥考酮聯合酮咯酸氨丁三醇術后PCIA可有效的緩解剖宮產術后疼痛，且不增加不良反應的發生。

剖宮產術后患者傷口及按摩子宮所產生的疼痛是非常劇烈的，給患者帶來極大的痛苦。目前臨床多采用阿片類鎮痛藥如舒芬太尼與非甾體類抗炎鎮痛藥如酮咯酸氨丁三醇聯合用藥[1]，既產生了強效的鎮痛作用又減輕了阿片類藥物所引起的不良反應，但此種配伍仍未能很好的抑制按摩子宮所產生的疼痛。羥考酮為阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物,為純阿片μ和κ受體激動藥[2]。該藥生物利用度高,鎮痛效果好,尤其是對內臟痛有很好的抑制作用，同時不良反應小，在臨床上其口服制劑已廣泛用于中到重度疼痛的治療，但其注射劑用于術后鎮痛，尤其是靜脈自控鎮痛(PCIA)的研究資料仍很匱乏。本研究旨在觀察羥考酮聯合酮咯酸氨丁三醇在剖宮產術后PCIA的效果及不良反應。

資料與方法

1 一般資料 本研究經我院倫理委員會批準且已簽署患者知情同意書，選擇行擇期剖宮產手術患者60例，ASA I～II級，年齡21～35歲，體重65～85kg，排除有非甾體類藥物過敏史、藥物或者酒精依賴史、凝血功能異常及術前24h內使用鎮痛藥物者，所有患者均采用蛛網膜下腔阻滯麻醉。按照隨機數字表法分為舒芬太尼聯合酮咯酸氨丁三醇組(ST組)和羥考酮聯合酮咯酸氨丁三醇組(QT組)，每組30例。兩組患者年齡、體重、手術時間及各時點的BP、HR、SpO2、RR等比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 麻醉方法 患者入室后監測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)及呼吸(RR)并開放靜脈通路。取左側臥位,于L3～4間隙行蛛網膜下腔穿刺,成功后注入10%葡萄糖與0.75%布比卡因配成的1∶1的重比重液3ml,通過調整床頭位置將麻醉平面控制在T8水平,術畢接PCIA 泵。鎮痛泵配方：ST組1μg/kg舒芬太尼+酮咯酸氨丁三醇1.5mg/kg+托烷司瓊10mg；QT組1mg/kg羥考酮+酮咯酸氨丁三醇1.5mg/kg+托烷司瓊10mg，均以生理鹽水稀釋至100ml,所有藥量均按患者的校正體重計算。鎮痛泵背景劑量均為2ml/h,單次PCIA量為0.5ml/次,鎖定時間為15min。

3 觀察指標 觀察并記錄患者術后4、6、12、24、48h的BP、HR、SpO2、RR及視覺模擬評分法(VAS)和舒適評級(BCS)分別檢測患者術后鎮痛效果[3],同時記錄各時段自控鎮痛按壓的次數、48h內出現的頭暈、嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、胃痛、腹脹、皮膚瘙癢等不良反應及使用鎮痛泵以外鎮痛藥的比率。

結 果

1 兩組患者VAS評分及BCS評級比較 見表1。與ST組相比,術后4、6、12、24h QT組VAS評分顯著降低、BCS評級顯著升高(P<0.05)；術后48h兩組VAS評分及BCS評級差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 術后不同時點兩組患者VAS評分及BCS評級比較

注：與ST組比較,*P<0.05

2 兩組不良反應及使用鎮痛泵以外鎮痛藥的比較 見表2。與ST組相比，QT組在0～4h、4～6h、6～12h、12～24h自控鎮痛按壓次數明顯減少(P<0.05)；24～48h自控鎮痛按壓次數兩組差異無顯著性(P>0.05)。QT組術后惡心嘔吐發生率顯著降低(P<0.05)；兩組患者其它不良反應發生率差異無顯著性(P>0.05)，無一例發生嗜睡、呼吸抑制；ST組有3例患者使用了鎮痛泵以外的鎮痛藥，QT組未觀察到。

表2 兩組患者不良反應及使用鎮痛泵以外鎮痛藥的比較 [例(%)]

注：與ST組比較，*P<0.05

討 論

剖宮產術后手術的傷害性刺激以及前列腺素、緩激肽、組胺等可以通過三個途徑來產生痛覺：可以直接刺激神經末梢導致疼痛，可以增強疼痛感受器的敏感度從而導致周圍性痛覺過敏，還可增強中樞神經系統對傷害性刺激的敏感性從而產生中樞神經敏化[4]。同時,按摩子宮所產生的宮縮痛也是非常劇烈的,患者往往因為疼痛、拒絕按摩而影響到子宮復舊。目前臨床上多提倡多模式鎮痛[2-5],即不同的鎮痛藥物協同或不同的鎮痛模式相加,以降低單一用藥的劑量和不良反應,不同的藥物與模式相加,取長補短,從而增強了鎮痛的效能又降低了不良反應的發生率?，F多選擇的配伍方法為阿片類鎮痛藥舒芬太尼與非甾體類抗炎藥酮咯酸氨丁三醇聯合用藥[1]，既產生了強效的鎮痛又減輕了阿片類藥物所引起的不良反應,但此種配伍仍未能很好的抑制按摩子宮所產生的疼痛。

羥考酮為阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物,為純阿片μ和κ受體激動藥，其主要的鎮痛機制是激活了中樞神經系統中突觸前神經末梢細胞膜的阿片受體,從而產生鎮痛作用。除中樞神經系統外,外周神經、交感神經、免疫細胞、胃腸道細胞、生殖系統也表達阿片受體并產生相應效應[2]。腦內μ受體主要分布在與痛覺和呼吸及惡心嘔吐相關區域，這也是阿片類藥物鎮痛的同時產生呼吸抑制及惡心嘔吐的原因所在，但羥考酮與μ受體的親和力不高，僅為嗎啡的1/5～1/10。羥考酮也與κ受體結合發揮鎮痛作用,特異性κ受體激動劑和基因敲除實驗表明,κ受體激動劑對內臟化學刺激引起的疼痛有抑制作用,但對熱、炎性和銳痛的抑制作用不明顯,同時κ受體激動與μ受體激動不同,較少引起煩躁、無呼吸抑制、軀體依賴和胃腸道蠕動抑制作用[6]。在骨科和腫瘤科手術術后鎮痛中發現，羥考酮在術后早期鎮痛有巨大優勢[7]。舒芬太尼為一種高選擇性的μ受體激動劑，鎮痛作用是嗎啡的一千倍，同時也帶來了μ受體激動所產生的惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。舒芬太尼κ受體激動作用較弱。酮咯酸氨丁三醇的鎮痛機制主要有以下兩個方面：①抑制中樞及外周的COX從而減少前列腺素的產生，最終減輕手術所引起的炎癥反應及組織水腫；②影響其它神經活性物質的合成及活性，減少了有害的神經活性物質向背根傳導從而達到鎮痛的目的。酮咯酸氨丁三醇較阿片類藥物而言其嗜睡、呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應發生率低，因此其具有很高的安全性，但其單一應用對緩解術后早期的劇烈疼痛作用并不理想[8-9]。

本研究中羥考酮很好的抑制了按摩子宮所引起的宮縮痛,同時減輕了刀口痛,酮咯酸氨丁三醇減輕了手術創傷的炎癥反應和組織水腫,因此,與舒芬太尼聯合酮咯酸氨丁三醇相比，羥考酮聯合酮咯酸氨丁三醇在術后第一天VAS評分顯著降低、BCS評級顯著升高且自控鎮痛按壓次數顯著減少。與舒芬太尼相比，羥考酮的弱μ受體親和力，降低了因μ受體激動所引起的惡心嘔吐反應，因此，如本研究所示羥考酮復合舒芬太尼及酮咯酸氨丁三醇減少了舒芬太尼的用量，從而減輕了惡心嘔吐的發生率。

綜上所述，羥考酮聯合酮咯酸氨丁三醇應用于剖腹產術后PCIA，鎮痛效果確切,不良反應少，因此，可以安全的應用于術后鎮痛。

[1] 張 葆,費衛東,惲偉方,等.酮咯酸氨丁三醇聯合舒芬太尼用于術后鎮痛的研究[J].中國老年保健醫學, 2009,7(5)：9-10.

[2] 徐建國.鹽酸羥考酮的藥理學和臨床應用[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(5)：511-513.

[3] Wang ZY,Wang CQ,Yang JJ,etal.Which has the least immunity depression during postoperative analgesia-morphine, tramadol, or tramadol with lornoxicam?[J]. Clin Chim Acta,2006,369(1)：40-45.

[4] Reuben SS,Ekman EF.The effect of cyclooxygenase-2 inhibition on analgesia and spinal fusion[J]. J Bone Joint Surg Am,2005,87(3)：536-542.

[5] 張會東,于松楊,王曉東,等.多模式鎮痛的臨床研究現狀[J].醫學綜述,2011,17(7)：1072-1075.

[6] Pasternak GW.Molecular biology of opioid analgesia[J].J Pain Symptom Manage,2005,29(5 suppl)：2-9.

[7] King SJ,Reid C,Forbes K,etal.A systematic review of oxycodone in the management of cancer pain [J].Palliat Med,2011,25(5)：454-470.

[8] Almeida DR,Johnson D,Hollands H,etal. Effect of prophylactic nonsteroidal antiinflammatory drugs on cystoid macular edema assessed using optical coherence tomography quantification of total macular volume after cataract surgery[J].J Cataract Refract Surg,2008,34(1)：64-69.

[9] Gan TJ,Daniels SE,Singla N,etal.A novel injectable formulation of diclofenac compared with intravenous ketorolac or placebo for acute moderate-to-severe pain after abdominal or pelvic surgery：a multicenter, double-blind randomized, multiple-dose study[J].Anesth Analg,2012,115(5)：1212-1220.

(收稿：2014-10-13)

The use of the postoperative analgesia effects of oxycodone in cesarean section patients

Department of Anesthesiology,The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University

( Xi’an 710004) Xiong Hongfei Li Siyuan Liu Hongtao et al

Objective：To evaluate the postoperative analgesia effects of oxycodone in cesarean section patients. Methods：Sixty ASA I or II patients undergoing elective caesarean section were randomly divided into 2 groups (n=30 each)：sufentanil with ketorolac tromethamine group (ST group) and oxycodone with ketorolac tromethamine group (QT group). All of the patients received spinal anesthesia and patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) after operation.PCIA solution contained sufentanil (1μg/kg),ketorolac tromethamine (1.5mg/kg) and tropisetron(10mg) in 100 ml of normal saline in ST group. Differently, PCIA solution contained oxycodone (1mg/kg)、ketorolac tromethamine (1.5mg/kg) and tropisetron(10mg) in 100 ml of normal saline in OT group. The VAS and BCS scores at 4,6,12,24 and 48 hours after operation were recorded respectively.Side effects of postoperative analgesia,press number of times and the use of analgesic except PCIA within 48 hours were also collected. Results：Compared with ST group, VAS scores and press number of times at 4, 6,12, and 24 hours in OT group after operation were reduced (P<0.05). BCS scores at 4,6,12,and 24 hours in OT group after operation were increased (P<0.05). The incidence of nausea and vomiting after operation in OT group was reduced compared with that in the ST group (P<0.05).There were three people have used analgesic except PCIA in ST group but no one in QT group. Conclusion：Oxycodone with ketorolac tromethamine in PCIA showed an improved postoperative analgesia in caesarean section patients without increasing side effects.

Cesarean section Analgesia,patient-controlled Sufentanil Ketorolac tromethamine Analgesics,opioid

*國家自然科學基金資助項目(31300675)

高等學校博士學科點專項科研基金資助項目(20130201120085)

剖宮產術 鎮痛,病人控制 舒芬太尼 酮咯酸氨丁三醇 鎮痛藥,阿片類

R614.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.043

▲通訊作者