膿毒血癥患兒176例血液指標早期變化的分析

西安交通大學第二附屬醫院兒科(西安710004)

郭亞樂 陳 璽 肖延風 穆寶妮 姜永生 王 芳 耿永香 黃海莉

膿毒血癥患兒176例血液指標早期變化的分析

西安交通大學第二附屬醫院兒科(西安710004)

郭亞樂 陳 璽 肖延風 穆寶妮 姜永生 王 芳 耿永香 黃海莉

目的：觀察膿毒血癥患兒的細菌培養結果、血常規、血沉的變化,探討其對膿毒血癥患兒早期診斷的意義。方法：分析176例膿毒血癥患兒的血細菌培養結果、對抗生素的耐藥情況；尋找膿毒血癥的病因；分析膿毒血癥患兒,包括：有菌組55例(G+組35例、G-組7例、兩菌組10例、單胞組3例)、無菌組121例患兒血常規中白細胞計數、中性粒細胞百分比、嗜酸性粒百分比、血小板計數水平變化,以及血沉變化,并設空白對照組。結果：176例膿毒癥患兒血培養陰性者121例,培養出細菌者55例,其中G+球菌35例,G-桿菌7例,同時存在2種菌10例,單胞菌3例。49例(27.84%)找不到具體的病因、僅以發熱起病；42例( 23.86%)有呼吸系統癥狀、38例(21.59%)有神經系統癥狀、31例(17.61%)有消化系統癥狀、6例(3.41%)有黃疸表現、6例(2.84%)有泌尿系統癥狀。膿毒血癥患兒僅31.25%可以在血中培養出細菌，G+球菌居多,達到19.88%。膿毒癥組存在嗜酸性粒細胞降低、白細胞增高、中性粒細胞增高、血小板升高、血沉增快。各種血培養結果的患兒都存在中性粒增高及血沉增快。有菌組存在嗜酸性粒細胞降低、中性粒細胞升高、血小板升高及血沉增快；無菌組存在嗜酸性粒細胞降低、白細胞升高、中性粒升高及血沉增快；有菌組比無菌組白細胞升高要少見(P<0.01)。G+組存在嗜酸性粒細胞下降、白細胞增高、中性粒細胞增高、血小板升高、血沉增快。G-組存在中性粒細胞增高、血小板增高、血沉增快。兩菌組存在嗜酸性粒細胞減少、白細胞增高、中性粒細胞增高、血沉增快。G+組比G-組白細胞增高更多見(P<0.01)；兩菌組比G-組血小板增高要少見(P<0.05)。結論:膿毒血癥患兒僅55/176例(31.25%)血培養陽性，G+球菌居多，達到19.88%。膿毒癥組存在嗜酸性粒細胞降低、白細胞增高、中性粒細胞增高、血小板升高、血沉增快。膿毒血癥各組患兒都存在中性粒增高及血沉增快現象。但G+組比G-組白細胞增高更多見；有菌組比無菌組白細胞升高更少見。

近年兒童膿毒癥每年病死率高達10%～69%[1],對人類已經構成巨大危害。早期診斷膿毒癥是降低其病死率的前提[2]。臨床工作中利用簡單、便利的檢查手段早期識別膿毒癥及協助選用抗生素成為我們努力的目標之一。本研究對我院2012年1月至2014年6月以來的176例住院的膿毒癥患兒進行觀察，了解其血培養結果及不同時期血常規、血沉結果，探討常見血液指標對膿毒血癥患兒早期診斷的意義。

對象與方法

1 對 象 符合2012年國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南中關于膿毒血癥的診斷標準[3]，的患兒176例，男133例,女43例,年齡1月至14歲,平均年齡30.11±31.40月；體重12.74±7.48kg。176例膿毒癥患兒中,42例(23.86%)以呼吸系統癥狀如咳嗽、咯痰、喘息、咽痛等起病；38例(21.59%)以神經系統癥狀如抽搐、噴射性嘔吐并頭痛等起病；31例(17.61%)以消化系統癥狀如稀便、嘔吐、惡心、腹痛等起病；6例(3.14%)以嬰兒皮膚黃染起病；5例(2.84%)以泌尿系統癥狀如尿頻、尿急、尿痛等起病；3例(1.70%)以皮疹起病；1例(0.57%)以肛周膿腫起病；1例(0.57%)以咳嗽并皮膚黃起病。49例(27.84%)找不到具體的病因、僅以發熱起病。

2 方 法 ①分組：176例患兒，根據血培養結果分為血未培養出細菌組(無菌組)121例、血培養陽性組(有菌組)55例。其中有菌組55例又分為：血培養出G+球菌組(G+組)35例、血培養出G-桿菌組(G-組)7例、血培養出兩種細菌組(兩菌組)10例、血培養出單胞菌組(單胞組)3例。另設對照組(45例同期住院的、同年齡分布的腦性癱瘓或面神經麻痹恢復期患兒,不伴感染)。②研究方法及指標：所有患兒入院后立即查靜脈血常規及次日晨空腹查血沉。觀察膿毒血癥患兒血細菌培養結果、對抗生素的耐藥情況；分析患兒血常規的白細胞計數、中性粒細胞百分數、嗜酸性粒百分數、血小板計數異常及血沉升高發生的例數及百分比。

3 統計學方法 用SPSS 10.0軟件進行統計學分析,各項指標以該組此項指標異常發生的百分數表示,采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 血細菌培養結果及對抗生素的耐藥性 176例膿毒癥患兒,未培養出細菌121例(68.75%)，培養出細菌55例(31.25%)，包括G+球菌35例(19.88%)、G-桿菌7例(3.98%)、同一患兒存在兩種菌的10例(5.68%),培養出單胞菌3例(33.33%)。培養出的35例G+球菌中：人葡萄球菌7例、緩慢葡萄球菌6例、表皮葡萄球菌6例、金黃色葡萄球菌5例、溶血葡萄球菌4例、腐生葡萄球菌2例、沃氏葡萄球菌1例、柯氏葡萄球菌1例、頭狀葡萄球菌1例、鶉雞腸球菌1例、口蒼黃葡萄球菌1例。培養出的7例G-桿菌中：溶血不動桿菌1例、硝化無色桿菌1例、大腸埃希菌1例、類白喉棒狀桿菌1例、魯氏不動桿菌1例、傷寒沙門氏菌1例、產氣吲哚金黃桿菌1例。培養出的3例單胞菌中：嗜麥芽窄食單胞菌2例、銅綠假單胞菌1例。耐藥：紅霉素32例、青霉素31例、苯唑西林24例、磺胺20例、OXSF20例、氯潔霉素19例、四環素13例、左氧沙星9例、環丙沙星7例、克林霉素6例、慶大霉素6例、氨曲南5例、頭孢呋辛酯5例、頭孢替坦4例、頭孢吡肟4例、氨芐西林4例、呋喃妥因4例、頭孢他啶4例、莫西沙星3例、氨芐西林/舒巴坦2例、頭孢唑林鈉2例、利奈唑胺2例、頭孢唑肟1例、哌拉西林/他唑巴坦1例、替卡西林/棒酸1例、美羅培能1例、妥布霉素1例、夫西地酸1例。發現部分耐藥：頭孢曲松鈉4例、左氧沙星3例、頭孢吡肟1例、替考拉寧1例、哌拉西林/他唑巴坦1例、頭孢哌酮鈉/舒巴坦1例。

2 膿毒癥組血常規及血沉結果 見表1。與對照組比較膿毒癥組存在嗜酸性粒細胞降低、白細胞增高、中性粒細胞增高、血小板升高、血沉增快。

表1 膿毒癥組血常規及血沉結果：發生的百分數(%)

注：與對照組比較,*P<0.05,△P<0.01

3 有菌組及無菌組血常規及血沉結果 見表2。有菌組存在嗜酸性粒細胞降低、中性粒細胞升高、血小板升高及血沉增快。無菌組存在嗜酸粒細胞降低、白細胞升高、中性粒升高及血沉增快。有菌組比無菌組中性粒降低多見(P<0.05)。

表2 有菌組與無菌組血常規及血沉結果：發生的百分數(%)

注：與對照組比較,*P<0.05,△P<0.01；與有菌組比較,#P<0.05

4 血培養陽性各組及血培養陰性組血常規及血沉結果 見表3。G+組存在嗜酸性粒細胞下降、白細胞增高、中性粒細胞增高、血小板升高、血沉增快。G-組存在中性粒細胞增高、血小板增高、血沉增快。兩菌組存在嗜酸性粒細胞減少、白細胞增高、中性粒細胞增高、血沉增快。G+組比G-組白細胞增高更多見(P<0.05)；兩菌組比G-組血小板增高要少見(P<0.05)。

表3 血培養陽性各組及血培養陰性組血常規及血沉結果：發生的百分數(%)

注：與對照組比較，*P<0.05,△P<0.01；與G+組比較,#P<0.05;與G-組比較,&P<0.05

討 論

血培養一直是診斷膿毒癥以及參考選用抗生素的重要依據，但難以在疾病早期應用。石艷等[6]報道膿毒癥患兒385株細菌中G+菌84.9%；G-菌15.1%；前6位病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)(66.5%)、沙門菌(6.2%)、腸球菌屬(5.2%)、非發酵菌屬(4.2%)、大腸埃希菌(3.1%)、金黃色葡萄球菌(3.1%)。本研究發現176例患兒中血培養陽性的占31.25%，前6位細菌為人葡萄球菌(7例)、緩慢葡萄球菌(6例)、表皮葡萄球菌(6例)、金黃色葡萄球菌(5例)、溶血葡萄球菌(4例)、腐生葡萄球菌(2例)，還發現兩種菌同時感染的10例。本研究結果與國內報道有一些差距，這種現象可能與地域等不同有關系。Kotecha等[8]發現嚴重膿毒癥會出現嗜酸性粒細胞減少。Garg等[9]發現膿毒癥患者會出現CD34及白細胞改變。Fitrolaki等[10]則發現CD64及中性粒細胞改變與嚴重細菌感染以及化膿性腦膜炎患兒預后有一定關系。膿毒癥中存在大量炎癥介質激活血小板,使血小板活化,出現脫顆粒現象,血小板凝血顆粒相繼釋放,導致病情進展，出現多器官系統衰竭，血小板活化程度進一步增加[11]。李金穎等[2]發現在膿毒癥早期,通過抗感染、拮抗血小板的異常活化和抗凝治療,可改善膿毒癥患兒的微循環功能障礙和炎癥狀態,以期提高膿毒癥患兒的治愈率。本研究發現膿毒癥組存在嗜酸粒細胞降低、白細胞增高、中性粒細胞增高、血小板升高、血沉增快。故認為上述指標可以作為臨床早期診斷膿毒血癥的重要參考,升高的程度是否有助于判斷病情輕重,有待進一步研究。

本研究發現膿毒血癥患兒血培養不同結果的各組都會出現中性粒細胞增高、血沉增快。G+組存在嗜酸性粒細胞下降、白細胞增高、中性粒細胞增高、血小板增高、血沉增快；G-組存在中性粒細胞增高、血小板增高、血沉增快；兩菌組存在嗜酸性粒細胞減少、白細胞增高、中性粒細胞增高、血沉增快。①G-組嗜酸性粒細胞下降不明顯，但與G+組比較無顯著差異。嗜酸性粒細胞下降的發生率不同現象是與細菌種類有關系，還是與感染嚴重程度有關系，或與本組樣本例數少影響檢驗結果有關系，有待進一步研究。②本研究發現G-組白細胞增高不顯著，且G+組白細胞升高占51.43%、降低占2.86%，高于G-組的28.57%、0%(P<0.01)。可見G+組比G-組白細胞增高更多見。認為G-組白細胞增高可能不顯著或有增高，但因為本研究樣本少影響了檢驗結果。推測白細胞數很高時，G+陽性球菌感染可能性更大。③本研究發現，有菌組與無菌組比較：有菌組白細胞上升占43.64%，降低占3.64%，低于無菌組的68.60%及4.13%(P<0.01)。即有菌組比無菌組白細胞升高要少見。可見，白細胞數很高時，更有可能血培養不出細菌。故而認為，已經達到膿毒癥卻不能培養出細菌時，白細胞計數增高更比能培養出細菌的膿毒癥患兒多見，這種現象是與感染程度更重有關系，還是與細菌種類分布不均有關系，還是與早期應用抗生素有關系，尚不清楚；這種現象是否與早期應用抗生素有影響了血培養結果有關系，尚有待進一步研究。④兩菌組與G-菌組所有指標比較，兩菌組血小板增高占20.00%，低于G-菌組的71.43%(P<0.05)。認為感染嚴重時，血小板增高更少見。膿毒血癥患兒血小板增高是否能夠作為判斷感染嚴重性的參考標準之一，有待進一步研究。

綜上所述，本次研究顯示，膿毒血癥患兒僅31.25%可以在血中培養出細菌，G+球菌居多，達到19.88%。膿毒血癥患兒存在嗜酸性粒細胞降低、白細胞增高、中性粒細胞增高、血小板升高、血沉增快。有菌組比無菌組白細胞升高更少見。G+組比G-組白細胞增高更多見。感染早期嗜性酸粒細胞下降、白細胞數增高、中性粒細胞增高、血沉增快、血小板增快能否作為嚴重感染、可能走向膿毒癥的參考標準有望進一步研究。嗜酸性粒細胞降低、白細胞增高是否在G+及G-菌感染時不同，也有待進一步研究。

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(收稿：2014-10-09)

毒血癥/診斷 微生物敏感性試驗/方法 白細胞計數/方法 血小板計數/方法 血沉/方法

R725.9

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.040