急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的臨床特點及相關因素分析*

西安急救中心(西安710001) 郝曉云 王 芳 王 清 史亞玲 藺雪梅 劉國正 吳松笛▲

急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的臨床特點及相關因素分析*

西安急救中心(西安710001) 郝曉云 王 芳△王 清△史亞玲△藺雪梅△劉國正△吳松笛△▲

目的：探討急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的臨床特點及其相關因素。方法：采用前瞻性研究方法，連續登記我院2010年1月至2011年12月間入院的急性腦梗死患者；對納入的患者全面收集相關的臨床資料；行頸部血管B超檢查，收集相關觀測指標。結果：1128例急性腦梗死患者有318例(28.2%)存在顱外段頸動脈狹窄,其中狹窄≥50%的發生率為10.1%；有453例(40.2%)的頸總動脈內膜中膜厚度(CCA-IMT)>1.0mm。年齡、高血壓、低密度脂蛋白水平是頸動脈狹窄≥50%的影響因素；年齡、高血壓、糖尿病及同型半胱氨酸水平是CCA-IMT>1.0mm的影響因素。結論：急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化很常見,控制高血壓、低密度脂蛋白、血糖及同型半胱氨酸等相關危險因素將可能通過減輕頸動脈粥樣硬化而降低缺血性腦卒中的發生。

本研究采用臨床流行病學方法,對我院連續兩年住院的急性腦梗死患者進行前瞻性研究，全面收集與頸動脈粥樣硬化可能有關的臨床資料,探討急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的臨床特點及相關因素,為急性腦梗死的預防和治療提供參考依據。

資料與方法

1 一般資料 西安市第一醫院2010年1月1日至2011年12月31日期間入院的符合本研究納入標準的急性腦梗死患者1128例,年齡32～92歲,平均年齡62.01±12.62歲；男708例(62.8%),女420例(37.2%)。納入標準：符合1989年WHO急性腦梗死的診斷標準[1]；首次卒中或再次卒中前無神經功能缺損者；發病至入院時間在1周之內。排除標準：各種原因導致未行超聲檢查者；短期內死亡的患者；患者或家屬不合作，未獲取知情同意的患者。

2 方 法 對所有納入研究患者的雙側頸總動脈、頸總動脈分叉處、頸內動脈和椎動脈的顱外段進行相關觀測指標測量。

3 觀測指標 ①頸動脈狹窄程度：采用NASCET方法[2]計算頸動脈狹窄率。根據狹窄率計算結果將頸動脈狹窄程度分為：正常、輕度狹窄(1%～49%)、中度狹窄(50%～69%)、重度狹窄(70%～99%)和血管閉塞(血栓填塞，血流信號消失)。②頸總動脈內膜中膜厚度(CCA-IMT)：CCA-IMT小于1.0mm為正常；大于1.0mm而小于1.2mm為增厚；局部內膜增厚并突入管腔，CCA-IMT>1.2mm視為粥樣斑塊形成[3]。CCA-IMT的測量位置選擇在雙側頸動脈分叉下1cm處，測量3次，取其平均值。

結 果

1 急性腦梗死患者頸動脈病變特點 ①頸動脈狹窄：1128例患者,頸動脈顱外段狹窄者318例(28.2%)，其中輕度狹窄者204例(18.1%)，中度狹窄者60例(5.3%)，重度狹窄39例(3.5%)，血管閉塞者15例(1.3%)。頸動脈狹窄>50%者共114例，發生率為10.1%。②CCA-IMT：1128例患者CCA-IMT的范圍0.5～2.8mm，近似正態分布,平均0.98±0.31mm，CCA-IMT>1.0mm者453例(40.2%)。其中，男性平均1.01±0.33mm，女性0.91±0.31mm，男性CCA-IMT平均水平比女性高(P<0.05)。

2 影響急性腦梗死患者頸動脈病變的相關因素 見附表。分別以頸動脈狹窄≥50%和CCA-IMT>1.0mm為應變量，應變量賦值為：頸動脈狹窄≥50%(0=無，1=有)，CCA-IMT>1.0mm(0=無，1=有)。以可能影響頸動脈病變的因素為自變量,包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸及纖維蛋白原；其中非連續變量賦值如下：性別(0=女,1=男)，吸煙史(0=無,1=有),高血壓史(0=無,1=有),糖尿病史(0=無,1=有)。行多因素Logistic回歸分析,結果顯示：年齡、高血壓、低密度脂蛋白水平是頸動脈狹窄≥50%的獨立影響因素；年齡、高血壓、糖尿病及同型半胱氨酸水平是CCA-IMT>1.0mm的獨立影響因素。

附表 影響頸動脈病變的多因素分析

討 論

既往的研究顯示腦梗死患者顱外頸動脈病變與種族、環境和遺傳等多因素有關，但對于能夠直接導致西安地區急性腦梗死患者頸部血管病變的具體危險因素，目前的研究尚無一致性結論。本組資料表明：1128例急性腦梗死患者中,頸動脈中度以上狹窄(頸動脈狹窄≥50%以上)的發生率為10.1%；重度狹窄(70%～99%)的發生率僅為3.5%;與西方國家相比,本組急性腦梗死患者頸動脈狹窄的發生率較低,尤其是重度狹窄患者較少[4]。

本次研究結果顯示：年齡、高血壓、低密度脂蛋白水平是西安地區急性腦梗死患者頸動脈中度以上狹窄(頸動脈狹窄≥50%)的獨立影響因素。年齡是動脈粥樣硬化無法干預的危險因素，隨著年齡的增長，動脈硬化及狹窄的發生率會隨之增加[5]。高血壓是卒中患者頸動脈粥樣硬化形成的最重要危險因素之一[6]。除直接導致血管內皮損傷外,對合并高水平低密度脂蛋白血癥的患者,高血壓將促進粥樣斑塊脂質核心的增長,加重狹窄程度。早期的對于動脈硬化的研究認為,高膽固醇血癥是導致動脈粥樣硬化的主要病因。然而近年的研究表明,低密度脂蛋白介導的炎性反應是導致動脈粥樣硬化及斑塊形成的主要原因,特別是氧化修飾后的低密度脂蛋白對動脈硬化形成有較大影響,包括其可能加快內皮細胞損傷、血小板激活及促進泡沫細胞的形成等[7]。因此,長期有效的控制高血壓和低密度脂蛋白水平將可能降低頸動脈狹窄的發生,達到預防腦梗死的作用。

本次研究還發現年齡、高血壓、糖尿病及同型半胱氨酸水平是CCA-IMT>1.0mm的獨立影響因素,與羅杰斯等研究結果大致相似[8]。糖尿病患者血液長期處于高粘、高凝狀態,且胰島素抵抗可致動脈內皮細胞攝入及合成脂質增加,促進動脈平滑肌增生,導致動脈粥樣硬化的過早出現。Towfighi等[9]研究表明高同型半胱氨酸血癥是頸動脈內膜增厚和斑塊形成的一個獨立危險因素，同型半胱氨酸水平升高者，腦梗死危險性上升。許媛媛等[10]研究發現,同型半胱氨酸水平與頸動脈內膜-中層厚度呈顯著正相關性。其可能機制與同型半胱氨酸促使氧自由基生成、促進動脈平滑肌細胞的增生、加速低密度脂蛋白的氧化、增加泡沫細胞的形成、降低血管內皮細胞一氧化氮合酶(NOS)活性、影響血管內皮細胞tPA和PAI-1的表達,導致動脈粥樣硬化的發生[11]。相對于頸動脈狹窄來說，CCA-IMT增厚是頸動脈病變的早期階段。本次研究提示,對于西安市的急性腦梗死患者,監控高血壓、糖尿病及同型半胱氨酸水平,將同時有助于防控其頸動脈病變的進展。

總之，急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化是多種因素作用的結果,控制高血壓、低密度脂蛋白、血糖及同型半胱氨酸等相關危險因素將可能通過減輕頸動脈粥樣硬化病變而降低缺血性腦卒中的發生。

[1] WHO Special Report. Stroke: recommendations on stroke prevention,diagnosis and therapy[J]. Stroke, 1989,20(10)：1407-1431.

[2] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis[J].N Engl J Med,1991, 325(7)：445-453.

[3] Touboul PJ,Hennerici MG,Meairs S,etal.Mannheim carotid intima-media thickness consensus (2004-2006)[J].Cerebrovasc Dis,2007,23(1)：75-80.

[4] 王 芳,藺雪梅,王 清,等.西安市腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的臨床特點及其與OCSP卒中亞型的相關性[J].山西醫科大學學報,2014,9(45)：824-828.

[5] McGruder HF, Malarcher AM, Antoine TL. Racial and Ethnic Disparities in Cardiovascular Risk Factors among Stroke Survivors：United States 1999 to 2001[J].Stroke,2014,35(7)：1557-1561.

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[9] Towfighi A,Markovic D,Ovbiagele B.Pronounced association of elevated serum homocysteine with stroke in subgroups of individuals：a nationwide study[J]. J Neurol Sci,2010,298(2)：153-157.

[10] 許媛媛,馮 敏,朱方方,等.腦梗死與血Hcy及頸動脈粥樣硬化的相關性探討[J].中華全科醫學,2013, 3(11)：373-374.

[11] Suhara T,Fukuo K,Yasuda O,etal.Homocysteine enhances endothelial apoptosis via upregulation of Fas-mediated pathways[J].Hypertension,2014,43(6)：1208-1213.

(收稿：2014-10-11)

*西安市科技計劃項目[HM1115(2),SF1211(1),SF1319(3)]

腦梗塞 頸動脈 動脈粥樣硬化 危險因素

R743.32

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.035

△西安市第一醫院神經內科

▲通訊作者