血漿BNP水平與老年重癥肺炎患者APACHEⅡ評分及近期預后相關性分析

四川省自貢市中醫醫院(自貢643010) 盧家泉 劉 影

血漿BNP水平與老年重癥肺炎患者APACHEⅡ評分及近期預后相關性分析

四川省自貢市中醫醫院(自貢643010) 盧家泉 劉 影△

目的：探討血漿BNP水平與老年重癥肺炎(SP)患者APACHEⅡ評分及預后的相關性。方法：84例老年SP患者為研究對象，檢測入院24h內患者的血漿BNP、血氣分析、血糖及C反應蛋白(CRP)，記錄急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ評分)，依據住院期間預后、BNP水平及APACHEⅡ評分分為死亡組(n=54)和存活組(n=20)、APACHEⅡ評分≥20分組及APACHEⅡ評分<20分組、BNP≥100 pg/ml組和BNP<100pg/ml組；比較各組的差異。 結果:與存活組比較，死亡組患者BNP、氧合指數、CRP、血糖、APACHEⅡ評分較高(P<0.05)；APACHEⅡ評分≥20分組患者BNP、病死率高于APACHEⅡ評分<20分組(P<0.05)；而BNP≥100 pg/ml組患者APACHEⅡ評分、病死率亦高于BNP<100pg/ml組(P<0.05)；Pearson相關分析顯示BNP與APACHEⅡ評分呈正相關(r=0.487，P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示：血漿BNP水平是SP患者住院死亡的高危因素(P<0.05)；ROC 曲線分析顯示：BNP預測SP患者住院死亡的曲線下面積(ROCAUC)為0.795(95%CI=0.536～0.927,P<0.05)，最佳的診斷截點值為284.53pg/ml，敏感性和特異性分別為 77.1% 和82.0%。結論：血漿BNP水平與老年SP患者病情嚴重程度及近期預后密切相關，可能是SP患者近期死亡的獨立危險因素，早期檢測BNP水平對于評估老年SP患者病情及近期預后具有一定意義。

重癥肺炎(SP)是呼吸科常見的一種急危癥,該病發病急且進展快,如不及時給予臨床干預，則能迅速發展為多器官功能衰竭,預后較差[1]。老年人群由于自身合并基礎疾病多,全身各臟器功能退行性變，一旦有肺炎發作，則有極大的風險進展為SP,病死率高。血漿B型鈉尿肽(BNP)目前被公認為在心血管疾病的危險分層及預后評估方面具有重要指導意義，在評價非心源性疾病中膿毒血癥、肺栓塞、腦卒中等諸多危重病的病情及預后方面亦顯示了重要的臨床價值[2]。本研究旨在通過探討老年SP患者早期血漿BNP水平與患者病情嚴重程度及近期預后關系,為臨床提供參考。

對象與方法

1 對 象 2013年5月至2014年11月我院收治的84例老年SP患者為研究對象，其中男53例，女31例；年齡60～84歲，平均年齡(66.1±5.9)歲；合并COPD 32例、高血壓21例、糖尿病15例、腦血管疾病5例； 所有患者SP的診斷參考美國感染病學會/美國胸科學會(IDSA/ATS)2007年制定的重癥肺炎診斷標準執行[3]；排除：入院時即出現嚴重的肝腎功能不全者、急性心力衰竭者或MODS患者；合并腫瘤、血液病及免疫系統疾病者；近半年使用免疫抑制劑及糖皮質激素類藥物；住院時間自動出院患者；住院時間≤48h者。

2 觀測指標及檢測方法 記錄患者入院后24h內的APACHEⅡ評分最差值,患者入院24h內完成靜脈血及動脈血的采集,檢測血漿BNP、動脈血氣分析、血糖及C反應蛋白(CRP)。CRP測定應用免疫透射比濁法(試劑盒為法國Orion公司生產), BNP采用ELISA法測定(采用美國睿捷Nano-checker710快速定量免疫檢測系統測定)；血糖等生化指標檢測檢測應用日本OLYMPUS AU5400生化儀檢測；血氣分析相關指標應用美國NOVA-PHOXPLUSL血氣儀測定。

3 分組方法 依據住院期間預后、BNP水平及APACHEⅡ評分分為死亡組(n=54)和存活組(n=20)、APACHEⅡ評分≥20分組及APACHEⅡ評分<20分組、BNP≥100 pg/ml組和BNP<100pg/ml組(本研究中BNP以100 pg/ml為臨界點，正常參考值[4]為0～100pg/ml)，比較各組的差異。

結 果

1 存活組及死亡組患者一般資料及BNP水平的比較 見表1，表2。與存活組比較，死亡組患者BNP、氧合指數、CRP、血糖、APACHEⅡ評分較高(P<0.05)。

表1 存活組及死亡組患者一般資料比較

表2 存活組及死亡組患者BNP水平的比較

注：與存活組比較，*P<0.05

2 APACHEⅡ評分及BNP不同分組水平的相關指標的比較 見表3,表4。APACHEⅡ評分≥20分組患者BNP、病死率高于APACHEⅡ評分<20分組(P<0.05)，而BNP≥100 pg/ml組患者APACHEⅡ評分、病死率亦高于BNP<100pg/ml組(P<0.05)。

表3 APACHEⅡ評分的相關指標比較

注：與APACHEⅡ評分≥20分組比較,*P<0.05

表4 BNP不同分組水平的相關指標比較

注：APACHEⅡ評分≥20分組比較,*P<0.05

3 BNP與相關指標的相關性分析 見表5。Pearson相關分析顯示BNP與APACHEⅡ評分(r=0.487，P<0.05)呈正相關(P<0.05)；而與CRP、血糖亦呈正相關，與氧合指數呈負相關(P<0.05)。

表5 BNP與相關指標的相關性分析

4 老年SP患者住院死亡的多因素Logistic回歸分析 見表6。多因素Logistic回歸分析顯示：血漿BNP水平是老年重癥肺炎患者住院死亡的高危因素(P<0.05)。

5 血漿BNP水平預測老年SP患者住院死亡的ROC曲線 見附圖。ROC 曲線分析顯示：BNP預測重癥肺炎患者住院死亡的曲線下面積(ROCAUC)為0.795(95%CI=0.536～0.927,P<0.05),最佳的診斷截點值為284.53pg/ml，敏感性和特異性分別為 77.1% 和82.0%。

表6 老年SP患者住院死亡的多因素Logistic回歸分析

附圖 血漿BNP水平預測老年SP患者住院死亡的ROC曲線

討 論

本研究中共納入84例重癥肺炎患者，其中30例患者發生住院死亡,病死率為35.7%(30/84),低于鄧銀燦等[5]報道的49.4%(41/83)；與林化[6]報道的34.9%(22/63)基本一致。血漿BNP主要是由心室肌細胞儲藏及分泌的一種神經內分泌激素，當心室容量負荷或者壓力負荷過重時，心室壁張力增加,心室腔擴張促使BNP釋放，血漿BNP濃度增高，因此在調節循環容量、血管壓力等方面有著重要的臨床意義。血漿BNP被普遍應用于心血管疾病領域如心力衰竭及急性冠脈綜合癥等疾病的危險評估及預后判斷。另外,有研究顯示,BNP亦與非心源性疾病中的一些危重患者的病情嚴重程度及預后密切相關，Landesberg等[7]報道了血漿BNP在嚴重的膿毒癥患者和膿毒癥休克患者中顯著增高，并且隨著嚴重程度的加重逐漸升高，并可作為預測其近期死亡的獨立危險因素。李召輝等[8]對120例各系統危重癥患者的血漿BNP進行研究顯示,該組患者的BNP與反映病情嚴重程度的APACHEⅡ評分呈明顯的正相關,且是患者短期預后的獨立危險因素。

APACHEⅡ評分是目前應用最廣泛的評估危重患者病情嚴重程度的評分方法，并且與患者的預后密切相關，該評分值越高，患者病情亦越重，預后較差。本研究顯示，死亡組患者BNP、APACHEⅡ評分顯著高于存活組，APACHEⅡ評分≥20分組患者BNP高于APACHEⅡ評分<20分組,BNP≥100pg/ml組患者APACHEⅡ評分亦高于BNP<100pg/ml組，Pearson相關分析顯示BNP與APACHEⅡ評分(r=0.487,P<0.05)呈正相關，這些結果提示，SP患者病情越重，預后越差,其BNP水平越高,血漿BNP水平與老年SP患者病情嚴重程度及近期預后密切相關。BNP水平與老年SP患者病情嚴重程度及近期預后相關性的機制尚不明確,可能有：①SP患者可釋放大量炎癥因子及細胞因子如TNF-α、IL-2、IN-8等可直接損傷局部心肌或者抑制心肌功能，最終導致周圍正常心肌功能代償加強導致室壁運動增強，血漿BNP升高，而且炎癥程度越高，造成BNP上升的幅度就越大[7]；此外這些炎性因子還能通過刺激BNP基因中的位于啟動子前后位置的一組cis調節編碼，進而利用不同途徑的信號轉導機制對BNP基因進行調節，增加BNP的表達[8]。本研究中,BNP水平與反映炎性程度的CRP呈正相關,則說明了BNP水平的升高與炎性反應密切相關。②SP患者發病時的缺氧狀態既能夠引起機體內環境紊亂,造成一定程度的心肌細胞缺血缺氧，而BNP對于心肌缺血的反映已經得到證實[9],本研究中顯示,BNP與氧合指數呈負相關，也提示了缺氧與BNP的關系。③SP患者常處于發熱、心率快以及高循環狀態,均能夠引起心臟室壁牽拉不均勻,刺激心室壁合成釋放BNP[10]。

本研究中顯示，經過 Logistic回歸分析矯正混雜因素后提示老年SP患者BNP水平是患者住院死亡的高危因素，BNP水平預測老年SP患者住院死亡的ROCAUC為0.795(95%CI=0.536～0.927,P<0.05),最佳的診斷截點值為284.53pg/ml,敏感性和特異性分別為 77.1% 和82.0%，則進一步說明BNP水平在評估SP病情嚴重程度及近期預后中具有較好的臨床價值。本研究還存在一定局限性，病例選取來自單中心,樣本量偏小,存在一定的偏倚，因此還需在今后的臨床工作中做進一步探討。

[1] 黨曉燕,秦 勇.重癥肺炎患者血清降鈣素原檢測的臨床價值[J].陜西醫學雜志,2013,42(2)：218-219.

[2] Valette X,Lemoine S,Allouche S,etal. Effect of lipopolysaccharide,cytokines, and catecholamine’s on brain natriuretic peptide release from human myocardium[J]. Acta Anaesthesiol Scand,2012,56(5)：1113-1121.

[3] Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,etal.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus guidelines on the management of communityacquired Root in adults[J].J Clin Infect Dis,2007,44 (Suppl)：s27-s72.

[4] 王忠和,方文雄,陳建朋.早期無創正壓通氣治療對AECOPD患者腦鈉肽及C反應蛋白水平的影響[J].中國救急醫學,2012,12(32)：1126-1128.

[5] 鄧銀燦,周 華,符一騏,等.降鈣素原、反應蛋白及二聚體在預測重癥肺炎患者預后中的作用[J].上海交通大學學報：醫學版,2014,34(9)：1372-1274.

[6] 林 化,馬春林,王榮輝.血清前清蛋白、C反應蛋白及載脂蛋白A1對重癥肺炎患者預后評估的價值[J].重慶醫學,2014,43(5)：529-531.

[7] Landesberg G,Gilon D,Meroz Y,etal. Diastolic dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock[J].Eur Heart J,2012,33(7)：895-903.

[8] 李召輝,肖 軍,李金澤.血漿N末端B型鈉尿肽前體對重癥患者預后的預測價值研究[J].中國危重病急救醫學雜志,2011,19(4)：231-233.

[9] 閆 韜,李春盛. B型腦鈉肽對非心源性危重癥患者的預后價值[J].中華內科雜志,2009,48(7)：577-578.

[10] 陳國鋒,李子龍,徐杰豐,等.膿毒癥患者血漿氨基末端腦利鈉肽前體及肌鈣蛋白I測定的價值[J].中華急診醫學雜志,2011,20(3)：253-254．

(收稿：2014-12-18)

Relation of plasma BNP level between APACHEⅡ and recent

prognosis in elderly patients with severe pneumonia

Zigong Hospital of TCM in Sichuan Province (Zigong 643010) Lu Jiaquan Liu Ying

Objective：To investigate correlation of plasma BNP level between APACHEⅡ and recent prognosis in elderly patients with severe pneumonia (SP).Methods：84 cases of elderly patients with SP admitted into our hospital from May 2013 to November 2014 were selected as the research subjects,plasma BNP,blood gas analysis,blood sugar and C-reactive protein (CRP) were detected within 24h, and acute physiology and chronic health scoreⅡ(APACHEⅡ score) was recorded, all cases were divided into death group (n=54) and survival group (n=20), APACHE Ⅱ score ≥20 group and APACHE Ⅱ score < 20 groups, BNP≥100 pg/ml group and BNP < 100 pg/ml group on the basis of prognosis of hospitalization, the BNP levels and APACHE Ⅱ score; and compared the difference between the groups. Results Compared with survival group, BNP ,CRP, blood sugar and APACHE Ⅱ score were higher (P<0.05) , and oxygenation index was lower (P<0.05); BNP and mortality of APACHE Ⅱ score ≥20 group were higher than those of APACHE Ⅱ score<20 group (P<0.05), while APACHE Ⅱ score and mortality of BNP ≥100 pg/ml group were higher than those of the BNP<100 pg/ml group (P<0.05); Pearson correlation analysis showed that BNP positively correlated APACHEⅡscore (r=0.487,P<0.05); multivariable Logistic regression analysis showed that plasma BNP level was high risk factors for hospital death of elderly patients with SP (P<0.05); ROC curve analysis showed that: ROCAUC of BNP predicting the death of SP was 0.795 (95% CI=0.536～0.927,P<0.05), the best diagnostic cut-off value was 284.53pg/ml, sensitivity and specificity were 77.1% and 82.0% respectively. Conclusion：BNP level is closely related to disease severity and prognosis of elderly patients with SP, and it may be an independent risk factors for death of patients with SP, early detection of serum phosphorus level play an important role in evaluating disease severity and recent prognosis in elderly patients with SP.

Pneumonia Natriuretic peptide,brain APACHE Prognosis Causality

肺炎 利鈉肽,腦 急性病生理學和長期健康評價 預后 因果律

R563.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.034

△四川省自貢市第一醫院