髁限制型假體在復(fù)雜內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院關(guān)節(jié)外科(西安 710054)

劉曙光 王軍偉▲ 張育民 姚建鋒 秦四清 宋 偉 馬 濤

▲通訊作者

髁限制型假體在復(fù)雜內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院關(guān)節(jié)外科(西安 710054)

劉曙光 王軍偉▲張育民 姚建鋒 秦四清 宋 偉 馬 濤

目的：探討髁限制型假體在復(fù)雜內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)初次置換中的應(yīng)用。方法：對18例(21膝)復(fù)雜內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)采用髁限制型膝關(guān)節(jié)假體進行初次置換,術(shù)后對畸形矯正、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)、HSS評分、影像學(xué)改變等指標(biāo)進行評價。結(jié)果:術(shù)后隨訪37.33±12.99月,所有假體無感染、松動翻修。HSS評分由術(shù)前32.43±12.51分升高到86.71±4.35分,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性側(cè)方活動由術(shù)前7.52°±3.42°降低到2.29°±0.46°,膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍由術(shù)前85°±15.41°增加到術(shù)后113°±11.22°。術(shù)前患者內(nèi)翻角度為26.95°±5.12°,術(shù)后患者內(nèi)外翻角度為1.33°±1.06°,手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:在復(fù)雜內(nèi)翻畸形的初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用髁限制型假體,手術(shù)操作方便,畸形糾正明顯,并獲得了良好穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能。

髁限制型假體(CCK)屬于半限制型假體,通過股骨假體深陷的凹槽與脛骨側(cè)較高的立柱來實現(xiàn)內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)上的限制,假體限制性處于普通假體和鉸鏈膝之間,代償了內(nèi)外側(cè)副韌帶功能不良引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況下韌帶的功能。組配式的髁限制型假體配有延長桿可減少骨、骨水泥、假體界面的剪切力,并可作為髓內(nèi)固定部件解決特殊的病情；金屬墊塊可以有效的解決骨缺損問題。髁限制型人工膝關(guān)節(jié)假體目前在初次置換中的應(yīng)用尚有限。本研究對較復(fù)雜的內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)采用髁限制型假體進行初次膝關(guān)節(jié)置換的病例進行回顧性分析，以探討復(fù)雜內(nèi)翻初次膝關(guān)節(jié)置換的一種可供選擇的方法。

資料與方法

1 一般資料 2009年5月至2013年1月間,我科共對18例(21膝)復(fù)雜內(nèi)翻畸形伴不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)患者采用髁限制型膝關(guān)節(jié)假體進行初次置換,其中女13例,男5例,平均年齡63.11±6.82歲(50～77歲)。脛骨近端骨折后畸形愈合5例(5膝),脛骨近端陳舊應(yīng)力性骨折4例(4膝),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并嚴(yán)重內(nèi)翻畸形3例(5膝),Chacrot關(guān)節(jié)1例(1膝),兒麻后遺癥1例(1膝),其它嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎4例(5膝)。除兒麻后遺癥患者1例,脛骨近端骨折畸形愈合患者3例外,其余14例患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)均病變較重,雙側(cè)均一期或分期接受手術(shù)治療,3例患者雙側(cè)均使用髁限制型膝關(guān)節(jié)，11例患者因雙側(cè)病變程度不同一側(cè)選擇髁限制型膝關(guān)節(jié),另一側(cè)選擇后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)。

2 方 法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前均拍攝站立位全長負(fù)重位片，包含股骨頭及雙踝關(guān)節(jié),術(shù)前測量股骨解剖軸與機械軸間的夾角確定股骨外翻截骨角度。②假體選擇：對于較復(fù)雜的內(nèi)翻膝關(guān)節(jié),術(shù)前均常規(guī)準(zhǔn)備后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體(PS)和髁限制型假體(CCK)，術(shù)中截骨并進行軟組織松解，如果軟組織平衡滿意則采用普通型的膝關(guān)節(jié)，如內(nèi)外側(cè)平衡不佳、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不良則選擇使用髁限制型假體。21膝髁限制型假體中14膝為臺灣聯(lián)合U2 PSA型假體，7膝為美國Zimmer LCCK假體。其中所有患者均使用股骨和脛骨延長桿,對于較嚴(yán)重的邊緣性骨缺損需要進行植骨的17膝中,11膝采用金屬補塊，6膝采用自體骨植入處理。21膝中有8膝使用脛骨延長桿偏心調(diào)節(jié)元件。③手術(shù)方法：患者仰臥位,采用髕旁內(nèi)側(cè)切口,進入膝關(guān)節(jié),進行關(guān)節(jié)周圍軟組織松解及關(guān)節(jié)清理。股骨關(guān)節(jié)面截骨采用髓內(nèi)定位系統(tǒng),脛骨關(guān)節(jié)面截骨采用髓內(nèi)加髓外定位系統(tǒng),脛骨側(cè)截骨,修整脛骨平臺骨缺損部分,根據(jù)骨缺損的形態(tài)選擇合適的模板截骨,使其成臺階狀骨缺損，然后用試模裝配相應(yīng)的金屬墊塊調(diào)試或植自體骨,恢復(fù)正常的下肢力線、良好的軟組織平衡、屈伸活動度、內(nèi)外翻穩(wěn)定性和正確的髕骨滑行軌跡。股骨側(cè)及脛骨側(cè)均使用延長桿,對于骨缺損較嚴(yán)重者使用自體骨植骨或金屬補塊，對于中心性骨缺損較輕者不予植骨、不使用補塊。對于脛骨試模連接延長桿后無法達(dá)到良好覆蓋的則使用延長桿偏心調(diào)節(jié)元件。陳舊骨折患者，術(shù)中將內(nèi)側(cè)骨痂鑿開，在外翻應(yīng)力、保證外側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性情況下將脛骨力線糾正，糾正后內(nèi)側(cè)存在骨缺損,給予自體骨植入,髓腔銼擴髓,選用足夠長度與直徑的脛骨延長桿固定骨折處。④術(shù)后處理及康復(fù)：術(shù)后給予預(yù)防感染、消腫、冰敷、鎮(zhèn)痛等處理,按照參考文獻(xiàn)[1]的方法預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2日即給予患者被動膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉1次,拔除引流管后使用CPM輔助功能鍛煉，術(shù)后第3、4日指導(dǎo)患者下地在助行器保護下練習(xí)行走,陳舊骨折患者在雙拐保護下練習(xí)行走。

3 觀察項目 對比術(shù)前及術(shù)后Harris評分、屈伸活動范圍、X線測量全長負(fù)重位片所得力線偏差角度、伸直滯缺角度、伸直位側(cè)方應(yīng)力作用下側(cè)方活動角度等指標(biāo)。

結(jié) 果

18例患者平均隨訪37.33±12.99月(21～61月)，21膝的平均手術(shù)時間為96.00±10.59min(80～115 min)。術(shù)后患者疼痛均得以緩解,無感染、松動、神經(jīng)損傷、血栓、假體周圍骨折等并發(fā)癥,生存率為100%。術(shù)前及術(shù)后Harris評分、屈伸活動范圍、X線測量力線偏差、伸直滯缺、側(cè)方應(yīng)力結(jié)果見附表。脛骨近端應(yīng)力性骨折的4膝在打斷骨痂矯正力線后所有骨折斷端均于3～5月愈合，1膝假體平臺內(nèi)側(cè)出現(xiàn)透亮線，所有假體無松動征象。

附表 術(shù)前及術(shù)后Harris評分、屈伸活動范圍、力線偏差、伸直滯缺、側(cè)方應(yīng)力結(jié)果

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

討 論

目前髁限制型假體在初次膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用絕大部分學(xué)者持謹(jǐn)慎態(tài)度,僅用于比較復(fù)雜的病例。首先嚴(yán)重外翻的膝關(guān)節(jié),因為長期畸形導(dǎo)致內(nèi)側(cè)副韌帶的功能無能,需要重建其穩(wěn)定性[2]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎由于屬于結(jié)締組織病,侵犯膝關(guān)節(jié)周圍韌帶,Chacrot關(guān)節(jié)為神經(jīng)性病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。合并脛骨近端陳舊骨折的，一般存在較重的內(nèi)翻畸形,平衡內(nèi)外穩(wěn)定較復(fù)雜，且恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用了延長桿的髓內(nèi)固定作用,通過一期手術(shù)既為患者解決了關(guān)節(jié)炎問題,又解決了骨折問題[3]。此外,嚴(yán)重屈曲的膝關(guān)節(jié),經(jīng)軟組織平衡后無法達(dá)到穩(wěn)定的；術(shù)中損傷內(nèi)側(cè)副韌帶致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)強直導(dǎo)致周圍韌帶廢用性無能等復(fù)雜情況，均有應(yīng)用髁限制型假體。我們同部分學(xué)者一樣持謹(jǐn)慎使用態(tài)度,該組患者在術(shù)中首先使用間隔試模或后穩(wěn)定型假體試模檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,如果不穩(wěn)定,才選擇使用髁限制型假體[4]。

關(guān)于是否選擇使用延長桿,以及延長桿使用骨水泥固定還是壓配生物固定,目前研究較多，但結(jié)論尚不確定。關(guān)于是否使用延長桿。Nam等[5]通過中期隨訪研究認(rèn)為髁限制型假體無延長桿也是一種可行的選擇方式。Durig等[6]對85例患者進行中期隨訪，認(rèn)為使用髁限制型假體時使用延長桿是更好的選擇。關(guān)于骨水泥固定或壓配固定，Gililland等[7]對82例患者進行中期隨訪,發(fā)現(xiàn)兩者無顯著差異。

對于骨缺損的處理，目前臨床最常用的方法是植骨及使用假體金屬補塊修復(fù)骨缺損[8]。使用金屬補塊修復(fù)骨缺損，盡管放射學(xué)透亮線的發(fā)生率可能增高,但關(guān)于假體穩(wěn)定性及臨床中遠(yuǎn)期效果還是令人滿意的。對于年齡相對較輕的患者，將來面臨翻修的可能性較大,保留骨質(zhì)尤為重要,可考慮使用自體骨及同種異體骨移植。自體骨移植一般用于初次膝關(guān)節(jié)置換中骨缺損小于10mm,大的骨缺損需要使用同種異體骨移植。但我們也應(yīng)看到植骨存在的一些缺點：不能對假體形成早期的支持作用、傳染病的傳播、植骨不愈合、吸收。

此外,在設(shè)計上部分廠家實現(xiàn)不同類型產(chǎn)品某些組件的規(guī)格相同,從而可以在PS與CCK假體間交叉使用某些組件。假如關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好,可以選擇使用補塊解決骨缺損、使用延長桿分散應(yīng)力,但襯墊選擇使用后穩(wěn)定型襯墊[9]。

總之，我們認(rèn)為在復(fù)雜內(nèi)翻畸形致使膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用髁限制型人工膝關(guān)節(jié), 手術(shù)操作方便, 術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，畸形糾正明顯,并獲得了良好穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能。

[1] 韓 艷.人工膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈栓塞的預(yù)防[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(2)：232-233.

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[6] Durig N,Pace T,Broome B,etal.Clinical Outcomes of Tibial Components with Modular Stems Used in Primary TKA[J].Adv Orthop,2014,14：651279.

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(收稿：2014-11-03)

人工膝關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,膝 假體植入 關(guān)節(jié)畸形,獲得性

R684.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.020