鈦網后方椎管成形術治療下腰椎退變性疾病的療效觀察

陜西省安康市中心醫院骨科醫院骨一科(安康725000)

辛 欣 李國慶 岳 晨 張 勇 馮建宏 肖東波 張 群 周 波

鈦網后方椎管成形術治療下腰椎退變性疾病的療效觀察

陜西省安康市中心醫院骨科醫院骨一科(安康725000)

辛 欣 李國慶 岳 晨 張 勇 馮建宏 肖東波 張 群 周 波

目的：探討下腰椎退變性疾病行全椎板切除后鈦網椎管后方成形植骨融合的臨床療效。方法：對55例下腰椎退變性疾病患者行后路全椎板切除術,術中遺留椎管缺損行鈦網椎管成形植骨融合術。結果：術后隨訪4個月至3年5個月，平均1年9個月。治療前后的VSA和JOA的評分結果比較差異均有統計學意義 (P<0.05 )。患者術前與術后、末次隨訪無鈦網移位及下沉，未見腰椎不穩及復位丟失。術后鈦網成形椎管內未見硬膜外瘢痕對脊髓神經卡壓。結論：鈦網椎管成形術對于維持下腰椎脊柱后方椎管完整性,減緩脊柱退變及不穩的發生,預防硬膜外瘢痕化有一定療效，值得臨床應用。

下腰椎(L3-L5)階段因其特殊的解剖結構及生物力學特點,為腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫疾病好發部位,需通過手術治療。脊柱后路全椎板減壓與椎管擴大仍是脊柱外科最常用術式,可有效解除組織對脊髓、馬尾和神經根壓迫,促進損傷恢復。2011年3月至2013年4月,我們對55例下腰椎疾病行后路全椎板切除,術中遺留椎管缺損行鈦網椎管成形植骨融合治療。達到了重塑椎管完整性,減輕硬膜外瘢痕化,促進脊髓功能恢復的目的。現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 對于臨床確診的下腰椎疾病(腰椎間盤突出13例、腰椎管狹窄27例、腰椎滑脫15例)患者55例，保守治療2月無效納入本研究,其中男30例,女25例,年齡45～76歲,平均年齡65.2歲。

2 手術方法 所有患者均在氣管插管全麻下進行手術。經脊柱后路病變椎體椎板減壓椎管擴大,使硬膜囊、神經根壓迫解除。根據椎管缺損形狀,裁剪鈦網,使鈦網邊長較缺損邊長大3～5mm。鈦網周邊釘孔用3mm長度微型螺釘固定于椎板和關節突。病變階段及相鄰階段依疾病情況行椎弓根釘棒內固定、椎間融合。鈦網表面及關節突、橫突間植骨融合。

3 療效評價 ①VAS評分：腰腿疼痛直觀視覺模擬評分法。②JOA評分：即日本骨科學會下腰痛評分系統，為患者入院至末次隨訪進行判定。③觀察術前、術后、末次隨訪患者腰椎X線片有無再次滑脫及不穩，必要時行腰椎動力位片評估。④末次隨訪行CT觀察椎管內形態及有無新生致壓物。

結 果

本組55例患者手術順利，傷口一期愈合54例，1例術后傷口輕微感染，經換藥引流愈合。腦脊液漏3例，經延遲拔除引流管愈合。術后隨訪時間4個月至3年5個月,平均1年9個月。VAS評分術前及術后1周、末次隨訪分別為(8.52±2.68)、(2.16±0.84 )、(1.25±0.35 )分, 術前與術后各階段評分差異均有統計學意義(P<0.05)。JOA評分術前及末次隨訪分別為(8.94±2.68)、(26.1±1.2)分, 術前與術后評分差異有統計學意義 (P<0.05)。末次隨訪腰椎X線片無腰椎再次滑脫及不穩。CT觀察未見椎管內新生致壓物。

討 論

1 下腰椎(L3-L5)解剖特點及后方椎管缺損、硬膜外瘢痕對術后療效影響 下腰椎關節突由上至下關節面逐漸由偏向冠狀位轉為矢狀位,脊柱-骨盆矢狀面力線參數變化及腰骶韌帶等因素,使該階段更易出現退變、不穩。后方椎板的骨性結構及后方韌帶復合體的存在，一定程度減緩了以上疾病發展趨勢。下腰椎相關疾病行后路全椎板減壓可癥狀緩解，但術后部分患者仍持續存在或復發腰背痛，伴或不伴坐骨神經痛的癥狀，國內外學者稱之為腰椎手術失敗綜合征(FBSS)。FBSS產生的原因：①術前患者的社會及心里因素、術中術者的手術方式、手術操作等；②在術后因素中硬膜外瘢痕化、腰椎管狹窄、腰椎生物力學的改變、腰椎退變術后的持續進展等。全椎板切除術后遺留椎管缺損對于脊柱生物力學改變及腰椎解剖學因素的影響可加速脊柱退變及不穩的發生，減低手術療效。術中相應軟組織創傷，可在硬脊膜及神經根周圍形成廣泛的纖維瘢痕組織，引起硬脊膜和神經根椎管內粘連，產生背痛及復發性神經根性疼痛。植骨塊移位及腰部外傷因椎管后方缺損可壓迫脊髓、神經造成醫源性損傷。

2 現階段對椎管后方缺損及硬膜外瘢痕的治療 隨著人們對全椎板切除術后脊柱后方骨性結構缺損、硬膜外瘢痕對患者預后影響的認識。有些學者[1-2]嘗試采用自體椎板回植、自體髂骨“H”形植骨椎管成形,人工椎板椎管成形等方法進行椎管修復成形。自體椎板整塊切除回植手術技術要求相對高,部分椎板破壞或骨折患者,椎板缺損后小于椎管缺損固定困難,易墜入椎管形成二次壓迫。自體髂骨“H”形植骨椎管成形,增加醫源性手術創傷的同時又因髂骨形態因素不易穩定固定,存在取骨區長期疼痛可能。應用人工椎板椎管成形同樣存在椎管缺損不匹配，費用昂貴的問題，且相關研究現階段多集中于動物實驗階段。同時近年來臨床應用透明質酸鈉、絲裂霉素C、幾丁糖等藥物證實對預防硬膜外瘢痕有效[3],但此類方法無法對脊柱后柱骨質缺損提供有效支撐，且藥物的計量、濃度、與相關藥物的聯合應用仍在研究中,相應制劑對脊髓、神經根的長期安全性尚不明確。

3 鈦網作為下腰椎管缺損修補的價值 ①充分考慮到下腰椎疾病解剖及臨床特點,力爭修復脊柱后柱完整性,維持脊柱矢狀位平衡,減緩脊柱退變及不穩的發生。②鈦網拱形結構可擴大椎管面積，二次提供神經及脊髓減壓空間；鈦網可為植骨融合提供植骨床,為最終骨性融合提供必要條件。③材料來源容易,可根據缺損形狀任意裁剪修復,固定牢靠,容易掌握。鈦網上孔間隙可早期引流,防止血腫壓迫。④鈦金屬組織相容性好,術后可行CT、MRI檢查,為遠期評估椎管內情況提供可行性。⑤鈦網直接阻隔瘢痕進入椎管,減輕組織粘連。如患者需再次手術,進入椎管時去除鈦網即可,降低醫源性脊髓神經損傷風險。⑥在具體操作過程中應在保證減壓效果情況下，盡可能保留關節突關節及椎板連續性。鈦網修剪為“H”拱型上下弧形缺口處應卡置上下棘突根部增加穩定性。鈦網邊緣較銳利,應注意防止植入過程中發生硬脊膜及神經損傷。

下腰椎的解剖學及臨床特點，對其后柱完整性有重要意義。鈦網拱形結構可重塑椎管后柱完整性,為植骨融合提供植骨床。維持脊柱矢狀位的平衡,減緩脊柱退變及不穩的發生。鈦網可阻隔、減輕硬膜外瘢痕對神經根、硬脊膜影響,促進脊髓功能恢復。鈦網椎管成形后路植骨融合可改善患者腰腿痛癥狀,提高生活質量,是現階段修復椎管后路缺損的理想方法。

[1] 王振宇，林國中.椎板成形術在椎管內腫瘤手術中的應用[J].中國微創外科雜志,2011,12(11)：1088-1090.

[2] 呂超亮,宋躍明.新型人工椎板預防后路椎板切除術后瘢痕粘連的實驗研究[J].中國修復與重建外科雜志,2013,7：829-836.

[3] 王曉慶，王曉莉.腰椎板切開成形術聯合透明質酸鈉凝膠注射預防硬膜外粘連的臨床療效[J].陜西醫學雜志，2014,43(6)：715-716,725.

(收稿：2015-01-16)

椎間盤退化/外科學 椎管狹窄/外科學 脊椎滑脫/外科學 椎體成形術/方法

R659

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.019