單次髂筋膜阻滯復合全身麻醉對老年髖關節置換術后患者認知功能的影響

西安交通大學第二附屬醫院麻醉科(西安710004) 王 仿 薛榮亮

單次髂筋膜阻滯復合全身麻醉對老年髖關節置換術后患者認知功能的影響

西安交通大學第二附屬醫院麻醉科(西安710004) 王 仿 薛榮亮

目的：探討單次髂筋膜阻滯復合全身麻醉對老年患者術后認知功能的影響。方法：120例高齡髖關節骨性關節炎患者隨機分成單純全麻組(G組)和全麻復合髂筋膜阻滯組(N組),每組60例。記錄術中全麻藥物用量，通過術后VAS評分測定術后鎮痛效果，通過MMES評分評估術后認知功能障礙(POCD)發生率,并分別在麻醉前和術后6h、1d和3d檢測右頸內靜脈血S100ββ、IL-6、β淀粉樣蛋白1-40[A β(1-40) ]表達水平。結果：與G組比較,N組術中全麻藥用量顯著減少,術后疼痛行為學評分顯著降低,總體滿意度顯著提高。術后3d內血中IL-6、術后1d內S100ββ、β淀粉樣蛋白1-40[A β(1-40) ]表達減少,術后認知功能障礙發生明顯降低。結論：單次髂筋膜阻滯麻醉可用于高齡髖關節置換手術患者,效果確切安全,實施方法簡便易行。且能明顯降低術中全麻藥物用量，減輕促炎因子表達，減少術后疼痛和POCD的發生。

老年髖關節炎是臨床常見老年病癥之一,由于老年人手術耐受力有限，因此采取及時效的麻醉措施尤為重要。在老年患者圍術期并發癥中,術后早期認知功能障礙(POCD)發生率高達40%～50%，其臨床表現為認知減退、焦慮、注意力下降,記憶受損、語言理解能力和社會融合能力減退等,可嚴重影響患者的術后生活質量[1]。近年研究表明,血清S100ββ、IL-6、β淀粉樣蛋白1-40[Aβ(1-40) ]是反映中樞神經受損特異的和敏感指標之一,與術后認知功能障礙正相關[2-3]。本研究通過對老年患者術后神經心理學測試評分(MMSE評分)并檢測血清S100ββ、IL-6、β淀粉樣蛋白1-40[A β(1-40) ]表達水平,探討髖關節置換術的老年患者術后認知功能情況及單次髂筋膜阻滯復合全身麻醉對老年患者術后疼痛和認知功能障礙的影響。

資料與方法

1 一般資料 擇期髖關節置換術患者120例,ASAⅡ級。男62例,女58例；年齡63～75歲。平素體健,心功能1～2級。排除標準：術前有神經系統或精神系統疾病史或服用相應藥物者；嚴重的視覺或聽力疾?。籑MSE基礎評分低于17分；不能配合完成認知功能測試者。120例患者隨機分成兩組，每組60例。全麻組(G組)：男34例,女26例,年齡69±6歲，BMI 22±4.4 kg/m2,手術時間96±32min；全麻復合髂筋膜阻滯組(N組)：男28例，女32例,年齡70±5歲,BMI 23±5.1 kg/m2,手術時間93±23min。兩組患者年齡、性別、BMI、手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2 麻醉方法 所有患者均未麻醉前用藥。G組采用全憑靜脈氣管內插管麻醉；N組全憑靜脈氣管內插管麻醉后選擇B超引導下髂筋膜阻滯。方法：全麻插管后患者仰臥,取髂前上棘和恥骨結節連線中外三分之一交界點向尾側2cm處為穿刺點,將超聲探頭沿腹股溝皺褶放置,神經刺激針與皮膚呈45°角,采用平面外技術進針,經歷兩次突破感后,注入生理鹽水2～5ml,在超聲下觀察液體擴散,若液體沿髂筋膜間隙擴散則認為定位正確,繼續注入0.3%羅哌卡因35～40ml。兩組術中麻醉維持使用丙泊酚+瑞芬太尼。所有患者術中血壓波動維持在基礎值的±25%以內,脈博血氧飽和度 (SpO2)維持在90%以上；術中監測血壓(BP)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PCO2)、BIS值等。術后均采用2μg/kg舒芬太尼、2ml/h靜脈72h鎮痛,若術后疼痛VAS評分低于4分,給予帕瑞昔布肌注。

3 觀察指標 ①術中瑞芬太尼總用量。②術后6、1d、3d患者靜息狀態下VAS疼痛評分(RVAS)。③POCD的評定：患者以麻醉前MMES評分測試值為對照，術后評分低于術前1分以上確定有認知功能下降，診斷為發生POCD[4]。④血清指標測定：分別在麻醉前和術后6h、1d、3d取右頸內靜脈血,使用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)檢測血漿S100ββ、IL-6、β淀粉樣蛋白1-40[A β(1-40) ]濃度?？紤]到術中出血和輸血輸液的影響，IL-6使用矯正值,矯正值=實測值×麻醉前Hct/實際Hct。

結 果

1 術中瑞芬太尼用量 G組734.2±102.2μg,N組402.1±43.6μg，N組患者麻醉中瑞芬太尼使用量明顯減少(P<0.05)。

2 RVAS評分 見表1。與G組比較，N組患者術后6h、1d的VAS評分明顯升高(P<0.05)，而術后3d的VAS評分兩組間無統計學差異。

3 MMSE評分 見表2。兩組患者術后MMES評分與術前比均有較明顯降低(P<0.05)，與G組比較，N組患者術后1d和3d的MMES評分明顯升高(P<0.05)。

表1 兩組RVAS評分比較

注：與G組比較,*P<0.05

表2 兩組MMSE評分比較

注：與麻醉前比較,*P<0.05；與G組比較,△P<0.05

4 血清指標測定 見表3。兩組患者術后6h、1d、3d的血清IL-6矯正值都升高(P<0.05),與G組相比,N組患者IL-6矯正值明顯減低(P<0.05)。血清S100ββ和Aβ(1-40)含量均較麻醉手術前有顯著升高(P<0.05)。N組患者術后6h、1d的血清S100ββ和Aβ(1-40)含量較G組有顯著降低(P<0.05)，但術后3d患者的血清S100ββ和Aβ(1-40)比較兩組間無明顯變化。

討 論

POCD是今年來國內外研究的熱點,其機制尚未完全明確。隨著社會年齡結構的改變,術后認知功能的發生逐漸升高。導致術后POCD發生的病因及發病機理仍不很清楚,可能與老年患者自身生理特點、麻醉方式、手術應激、手術時間、體外循環、麻醉用藥、術后疼痛及術后早期全麻藥的殘留有關。在Rasmussen的研究中發現,在術后早期,區域麻醉能明顯減少POCD和死亡的發生[4]。但由于老年骨科患者存在椎管內穿刺困難、長時間特殊體位不耐受、圍術期為預防血栓使用抗凝藥物等多方面的因素仍選擇全身麻醉。有文獻報道術前意識障礙、低蛋白血癥、抑郁、有腦缺血發作病史[5]、使用抗膽堿類藥物[6]等增加術后POCD發生率,故本研究將有上述病史者排除,并在術中避免使用上述藥物。

表3 兩組血清指標測定結果比較

注：與麻醉前比較,*P<0.05；與G組比較,△P<0.05

本研究中,與N組比較,G組患者麻醉維持中瑞芬太尼用量明顯降低(P<0.05)，G組患者術后6h、1d的 VAS評分明顯降低(P<0.05),而術后3d的VAS評分兩組間無統計學差異。兩組患者術后6hMMES評分與術前比較明顯降低(P<0.05),與N組比較,G組患者術后1d和3d術后1d和3dMMES評分明顯降低(P<0.05)。說明單次髂筋膜阻滯復合全身麻醉具有降低老年髖關節置換術后發生POCD的作用。有研究表明,術后POCD的發生和術中阿片類藥物的用量[7]和術后疼痛減輕有關[8],本研究結果與此相同。

IL-6是一種具有廣泛生物活性的細胞因子,參與中樞神經系統的許多病理生理過程。Pleines等[9]觀察到腦損傷患者血清II-6和NSE含量之間呈正相關,而后者是神經元受損的直接標志物,神經元損傷越嚴重，POCD的發生率就越高，提示血清IL-6表達水平與腦組織的炎癥反應以及POCD的發生正相關。黃志蓮等[10]研究表明,在髖關節置換早期,IL-6顯著升高,與POCD的發生率正相關。本研究中,G組和N組患者術后6h、1d，3d的血清IL-6矯正值都升高(P<0.05),與G組相比,N組患者術后6h、1d和3d的血清IL-6矯正值明顯減低(P<0.05),說明髂筋膜阻滯減少了術后早期IL-6的釋放。

S100ββ是血清S100β的亞型,S100β蛋白水平變化能反映腦損傷嚴重程度及預后,是較早用于POCD腦損傷研究的血清指標。而慢性氧化應激反應、炎性反應等可促進 Aβ(1-40)生成,腦內Aβ(1-40)過度沉積是阿爾茲海默病發病的共同途徑,是進行性認知功能障礙和記憶力減退的病理基礎。本研究中,兩組患者術后3d內的血清S100ββ和血清Aβ(1-40)含量均較麻醉手術前有顯著升高(P<0.05)。與G組相比,N組患者術后6h、1d的血清S100ββ和血清Aβ(1-40)升高值明顯減少(P<0.05),但術后3d兩組間無明顯變化。上述促炎因子的釋放與術后疼痛和POCD的發生率基本一致,說明髂筋膜阻滯可能通過減少全麻中的藥物用量和減輕術后疼痛兩方面的影響下,減少了術中術后炎癥因子釋放,從而減輕術后POCD的發生。

老年人POCD發生率高,并且一旦發生,病人可能喪失獨立生活能力,嚴重影響生活質量的同時還對社會造成沉重的負擔。本研究表明對擬行髖關節置換術的老年病人,采用單次髂筋膜阻滯復合全身麻醉方法對降低術后POCD的發生幾率,對預防老年患者術后POCD具有一定的臨床指導意義。

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[10] 黃志蓮,李 軍,連慶泉,等.髖關節置換術老年患者血清IL-6水平與術后早期認知功能障礙的關系[J].浙江臨床醫學,2008,10(4)：445-446.

(收稿：2014-10-16)

關節成形術,置換,髖 麻醉 神經傳導阻滯 認知障礙

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.018