腹腔鏡和內窺鏡治療膽總管結石的療效對比研究

中國醫科大學附屬第四醫院急診外科(沈陽110032) 李永雙 李衛冬 謝 強 楊大業

腹腔鏡和內窺鏡治療膽總管結石的療效對比研究

中國醫科大學附屬第四醫院急診外科(沈陽110032) 李永雙 李衛冬 謝 強 楊大業

目的：探討腹腔鏡和內窺鏡在治療膽總管結石中的臨床療效。方法：擇期行膽總管結石手術治療的患者196例，隨機分為腹腔鏡組和內窺鏡組。腹腔鏡組行腹腔鏡膽總管探查術，內窺鏡組行內窺鏡下十二指腸乳頭切開術。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛持續時間、排氣時間、住院時間，以及結石殘留和術后并發癥情況，并隨訪觀察患者遠期并發癥發生情況。結果：腹腔鏡組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛持續時間、排氣時間和住院時間均少于內窺鏡組,差異均具有統計學意義(P<0.05)；腹腔鏡組患者術后結石殘留率為2.0%,遠低于內窺鏡組(P<0.05),術后并發癥發生率為3.1%,遠低于內窺鏡組的11.2%,差異具有統計學意義(P<0.05)；隨訪1年,腹腔鏡組患者遠期結石復發和反流性膽管炎發生率均低于內窺鏡組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論：腹腔鏡用于膽總管結石患者治療具有較好的近期和遠期療效,可以作為微創治療膽總管結石的首選方法；但對于具有上腹部復雜手術史、膽源性胰腺炎和急性化膿性膽管炎等高危因素的患者,內窺鏡治療更具優勢。

目前，臨床上微創治療膽總管結石常用的手術方式包括腹腔鏡膽總管探查術和內鏡下十二指腸乳頭切開術[1]，本研究通過對膽總管結石患者行兩種微創手術臨床治療效果進行對比分析，以期為臨床微創治療膽總管結石術式選擇提供參考資料。

資料與方法

1 一般資料 選取2010年3月至2012年4月在我院肝膽外科住院擇期行膽總管結石手術治療患者196例，其中,男82例,女114例,平均年齡58.3±9.7歲,平均病程2.2±1.3年，所有患者術前均有上腹部疼痛、惡心等臨床癥狀,且反復發作,術前行B超檢查、上腹部CT和(或)MRCP檢查診斷明確。合并癥包括：慢性膽囊炎126例，急性膽囊炎18例,胰腺炎9例；其中,81例結石>1cm/3枚,115例結石<1cm/3枚。排除合并肝內膽管結石患者和重要臟器嚴重功能不全者。按照患者入院號奇偶性隨機分為腹腔鏡組和內窺鏡組,每組98例,兩組患者在性別、年齡、平均病程、合并癥、結石大小和數量等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，均衡可比。

2 方 法 ①腹腔鏡組：患者行腹腔鏡膽總管探查術，所有患者取平臥位,采用全身麻醉,于患者臍部進行穿刺，建立氣腹，氣腹平均壓力13mmHg，行三孔或四孔法腹腔鏡膽囊切除術,利用生物夾對膽囊管進行夾閉，于膽總管的十二指腸上段縱行切開膽總管1.0～1.5cm,將膽道鏡經劍突下Trocar通道插入進行取石，同時，保證患者膽總管下端通暢，并根據患者具體情況確定是否進行T型引流管引流[2]。②內窺鏡組：患者行內窺鏡下十二指腸乳頭切開術，所有患者體位和麻醉同腹腔鏡組，經患者口腔將內窺鏡插入到患者十二指腸，于降部找到十二指腸乳頭，利用十二指腸鏡進行胰膽管逆行造影，利用電刀將乳頭切開，完全暴露膽總管，將取石網籃經內窺鏡插入患者膽總管內將結石取出[3]。

3 評價指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛持續時間、排氣時間、住院時間、結石殘留情況和術后并發癥情況，并對所有患者隨訪1年,觀察患者遠期并發癥發生情況。

結 果

1 兩組患者手術情況比較 見表1。對兩組患者術后情況進行比較，腹腔鏡組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛持續時間、排氣時間和住院時間均少于內窺鏡組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術情況比較±s)

注：與內窺鏡組相比，*P<0.05

2 兩組患者術后結石殘留情況和術后并發癥情況 見表2。對兩組患者術后并發癥情況進行統計,腹腔鏡組患者術后結石殘留率為2.0%,遠低于內窺鏡組的9.2%,差異具有統計學意義(P<0.05),腹腔鏡組患者術后并發癥發生率為3.1%,遠低于內窺鏡組的11.2%,差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術后結石殘留情況和術后并發癥情況[n(%)]

注：與內窺鏡組相比，*P<0.05

3 兩組患者遠期隨訪并發癥情況 見表3。對兩組患者隨訪1年,均未出現失訪病例,根據患者隨訪中B超和MRCP檢查結果,以及患者癥狀體征，腹腔鏡組患者遠期結石復發和反流性膽管炎發生率均低于內窺鏡組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，腹腔鏡組患者乳頭狹窄發生率雖低于內窺鏡組，但差異無統計學意義(P>0.05)，隨訪過程中，兩組患者均未出現膽管癌。

討 論

隨著微創技術的不斷發展和改進,越來越多的新技術和新設備用于臨床手術治療，不僅提高了治療效果，而且有助于減少患者術后并發癥的發生,有研究指出[4]，微創手術可用于85%～90%肝膽管結石患者的治療，有效避免了開腹手術帶來的巨大創傷。目前,臨床上廣泛使用的微創治療膽總管結石的方式包括腹腔鏡和內窺鏡兩種，其安全性和效果均已得到臨床證實[5]。但是,具體術式的選擇目前臨床無統一標準，存在一定的爭議，本研究就兩種治療方式的效果進行了對比。

表3 兩組患者隨訪1年并發癥發生情況[n(%)]

注：與內窺鏡組相比，*P<0.05

本研究顯示，腹腔鏡組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛持續時間、排氣時間和住院時間均少于內窺鏡組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，說明腹腔鏡手術能夠有效縮短手術時間，減少術中出血和術后疼痛，促進胃腸道功能恢復，從而促進患者康復，減少了住院時間。本研究顯示，腹腔鏡組患者術后結石殘留率為2.0%，遠低于內窺鏡組的9.2%，差異具有統計學意義(P<0.05)，腹腔鏡組患者術后并發癥發生率為3.1%，遠低于內窺鏡組的11.2%，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明腹腔鏡手術有助于膽總管結石清除干凈，減少結石殘留的發生，同時，可以有效減少術后近期并發癥的產生，相對于內窺鏡治療近期效果顯著，可能與腹腔鏡相對操作簡單有關[6]。本研究顯示，對兩組患者進行1年隨訪，腹腔鏡組患者遠期結石復發和反流性膽管炎發生率均低于內窺鏡組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，腹腔鏡組患者乳頭狹窄發生率雖低于內窺鏡組，但差異無統計學意義(P>0.05)，說明從遠期效果來看，腹腔鏡治療膽總管可以有效降低結石復發，減少反流性膽管炎等不良并發癥的發生，遠期治療效果較佳。

綜上所述，腹腔鏡手術用于膽總管結石治療不僅近期療效優于內窺鏡治療，而且遠期可以減少結石復發等不良事件的發生，可以作為膽總管結石微創治療的首選方法，但根據筆者經驗，對于具有上腹部復雜手術史、膽源性胰腺炎和急性化膿性膽管炎等高危因素的患者，采取內窺鏡治療將更加合適，因此，對于膽總管結石患者，應根據患者具體情況以及手術適應癥，綜合進行考慮，選擇合適的微創手術方式，從而取得較好的臨床效果。

[1] 歐陽德亮,張 勤,張藝騰,等. 膽總管結石行腹腔鏡與十二指腸乳頭切開取石術臨床療效對比分析[J]. 醫學研究雜志, 2013, 42(3)：146-150.

[2] Grubnik VV, Tkachenko AI, Ilyashenko VV,etal. Laparoscopic common bile duct exploration versus open surgery: comparative prospective randomized trial[J]. Surg Endosc, 2012, 26(8)：2165-2171.

[3] Peterlejtner T, Szewczyk T, Firkowski P,etal. Endoscopic treatment of the choledocholithiasis--effectiveness, safety and limitations of the method[J]. Pol Przegl Chir, 2012, 84(7)：333-340.

[4] 秦鳴放. 肝內、外膽管結石治療方案的選擇[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2010, 15(11)：820-822.

[5] 衛利民，劉現立，李 怡.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石56例[J].陜西醫學雜志,2010,39(2)：235.

[6] Sgourakis G,Lanitis S,Karaliotas CH,etal. Laparoscopic versus endoscopic primary management of choledocholithiasis. A Retrospective Case-control Study[J]. Chirurg, 2012, 83(10)：897-903.

(收稿：2014-06-18)

Compared on the clinical therapeutic effects of laparoscopy and endoscopy on treatment of choledocholithiasis

Department of General Surgery, the Fourth Affiliated Hospital of

China Medical University(Shenyang 110032) Li Yongshuang Li Weidong Xie Qiang et al

Objective: To investigate the clinical therapeutic effects of laparoscopy and endoscopy on treatment of choledocholithiasis, and provide basic data for the clinical surgical options. Methods：196 cases of patients with choledocholithiasis for elective hepatobiliary surgery surgical treatment were selected from March 2010 to April 2012. All the cases were randomly divided into laparoscopic group and endoscopic group. Patients in laparoscopic group underwent laparoscopic common bile duct exploration plus cholecystectomy, while in endoscopic group underwent Endoscopic duodenal lithotomy. The operative time, blood loss, postoperative pain duration, exhaust time, hospital stay, as well as residual stone rate and postoperative complications in the two groups were compared. And long-term complications in patients of the two groups were following-up. Results：The operative time, blood loss, postoperative pain duration, exhaust time and hospital stay in laparoscopic group were less than the endoscopic group, the differences were statistically significant (P<0.05). The rate of postoperative residual stones in laparoscopic group was 20.0%, which was further below than that of endoscopic group (P<0.05). The postoperative complication rate in laparoscopic group was 3.1%, further below the 11.2% of the endoscope group, the difference was statistically significant (P<0.05). After 1-year follow-up, Forward stone recurrence and reflux cholangitis recurrence in laparoscopic group were lower than endoscopic group, the differences were all statistically significant (P<0.05). Conclusions: Laparoscopic treatment for choledocholithiasis in patients had a better short-term and long-term efficacy, can be used as the preferred method of minimally invasive treatment of choledocholithiasis. But for patients with the risk factors of complex abdominal surgery history, biliary pancreatitis and acute suppurative cholangitis, endoscopic treatment had the advantages.

Choledocholithiasis/surgery Laparoscopy/methods mndoscopy/methods Comparative study

膽總管結石/外科學 腹腔鏡檢查/方法 內窺鏡檢查/方法 對比研究

R657.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.016