腹腔鏡輔助陰式子宮切除的臨床應用

王 英

（臨滄市人民醫院，云南臨滄 677000）

子宮切除是臨床上治療婦科良性疾病的常用方法，傳統的開腹手術由于手術創傷大、術中出血多、腹腔干擾大、傷口疼痛嚴重、術后恢復慢、住院時間長等無法避免的缺陷，臨床應用價值有限。隨著醫療微創技術的快速發展，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術得到了廣泛重視〔1〕，臨滄市人民醫院婦科于2011年8月至2014年8完成腹腔鏡輔助陰式子宮切除術28例，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2011年8月至2014年8月共進行腹腔鏡輔助陰式子宮切除28例，年齡在42～51歲，平均年齡46.5歲，其中子宮腺肌癥8例，子宮肌瘤5例，功能失調性子宮出血6例，子宮內膜不典型增生9例，其中合并卵巢囊腫4例。婦科檢查：雙合診子宮有一定的活動度，子宮大小不超過12孕周，附件良性腫瘤直徑＜10 cm，均有足月生育史，既往有剖宮產術、卵巢囊腫切除術、輸卵管結扎術等剖腹手術史8例。所有患者均經過分段診刮、宮頸細胞學檢查、B超檢查、婦科常規檢查結合其體征和臨床癥狀得以確診。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 所有患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉。

1.2.2 術前準備 所有患者入院后作常規術前實驗室檢查：血常規、肝腎功能、輸血前九項、凝血功能，無貧血及貧血程度及凝血功能障礙，經宮頸細胞學檢查輔助排除宮頸惡性病變，心電圖、胸片檢查均正常，無嚴重內外科合并癥，無手術禁忌癥。婦科檢查及盆腔超聲檢查，了解子宮大小、肌瘤或腺肌瘤的大小、數目及部位，并經患者及家屬知情同意。術前3 d以碘附擦洗陰道以防止感染，術前12 h禁食、灌腸，術前留置尿管。

1.2.3 手術方法 先在臍輪下緣處下作1 cm長的一橫行切口，穿刺后行CO2氣腹（壓力13～15 cm H2O）（1 cmH2O=98.066 5 Pa），置入腹腔鏡，于左、右側麥氏點再作2個操作孔，將0.5 cm和1 cm的Trocar以及相關手術器械分別置入腹腔，調整體位，于腹腔鏡下探查盆、腹腔觀查子宮大小、形態、肌瘤或腺肌瘤的大小、數目、位置、卵巢、輸卵管及腹、盆腔臟器情況，決定是否行腹腔鏡子宮切除術。手術步驟如下：①卵巢囊腫剔除或盆腔粘連分離：如患者有盆腔粘連則行盆腔粘連分離術，如有卵巢囊腫或輸卵管囊腫則進行囊腫剝除或切除。②切斷子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶：用超聲刀或Ligassure血管結扎速閉合系統，在距離子宮角1 cm處電凝離斷雙側圓韌帶、雙側輸卵管及卵巢固有韌帶，剪開膀胱反折腹膜、下推膀胱至宮頸外口水平，分離時應注意防止對膀胱造成損傷，然后轉為陰道手術。③經陰道切除子宮：患者取膀胱截石位，放置陰道拉鉤暴露拉宮頸，用宮頸鉗鉗夾宮頸并向下拉，于宮頸陰道交界處水平的陰道黏膜下3、6、9、12點處注入1：250的腎上腺素鹽水（若合并高血壓者改為縮宮素10 U加0.9%氯化鈉溶液100 mL），環形切開陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙。緊貼宮頸鉗夾子宮主、骶韌帶，切斷后雙重縫扎，緊靠宮頸鉗夾子宮動靜脈及周圍闊韌帶組織，切斷后雙重縫扎，打開腹膜返折，并于中點處用4號絲線縫腹膜作牽引并標記，取出全子宮，對于較大的子宮，將子宮從中間對半切開或剝除肌瘤，或切成小塊縮減子宮體積（即陰式縮減體積法）后取出。④縫合陰道殘端：用2個0可吸收線將盆腔腹膜和陰道前后壁四層從兩側角開始向中間連續全層縫合，中間打結，將主韌帶、骶韌帶與陰道端兩角聯合縫合，可避免今后發生陰道頂端脫垂。手術完成后，用淡碘附紗布填塞陰道，術后24 h內留置尿管。⑤再次腹腔鏡檢查：切除子宮后，再次腹腔內充氣，在腹腔鏡直視下對盆腔各組織殘端情況進行全面檢查，有無出血、血腫和損傷，并作相應處理，生理鹽水清洗腹腔，術畢〔2〕。

2 結果

28例腹腔鏡輔助下陰式子宮切除手術順利完成，無中轉開腹；手術持續時間90～160 min，平均125 min，術中出血180～300 mL，平均240 mL，住院時間5～7 d，平均6 d，全部患者均順利完成手術，無膀胱、輸尿管及直腸損傷、盆腔血腫、切口出血等并發癥發生〔3-4〕。

28例患者術后3～6個月隨訪，2例陰道殘端息肉，摘除后陰道殘端愈合良好，其余患者陰道殘端愈合良好，未見陰道殘端漏，無自覺不適，大小便及性生活正常。

3 討論

微創外科是現代醫學發展的趨勢，目前良性子宮病變子宮切除術式的選擇方法很多，各種手術均有其優缺點，但各種外科手術都逐步向微創手術方向發展。隨著人們生活水平的提高，人們對外科手術的要求也越來越高，希望以最小的手術創傷、最輕的痛苦達到最好的治療效果。近年來，隨著醫療器械的不斷更新，腹腔鏡手術操作技巧的提高、手術經驗的不斷積累，使腹腔鏡技術在婦科手術應用中得到了迅速發展，目前約80%～90%的婦科手術均可在腹腔鏡下完成。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術是腹腔鏡手術與陰道手術相結合的一種術式，集中了腹腔鏡手術與陰道手術這兩種術式的優點〔5-6〕。

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的優點在于：①可以在腹腔鏡直視下了解子宮大小、形態，子宮肌瘤的大小、位置，卵巢、輸卵管有無囊腫，有無盆腔粘連等情況，并對患者盆腔病變情況進行評估，以決定手術方式及手術范圍，如有盆腔粘連者可行粘連松解術，如有卵巢或輸卵管囊腫可先行剝除術。②在直視下完全按照開腹手術的方法和步驟，完成各韌帶、血管的離斷，手術視野清晰；直視下分離粘連，處理附件，更能有效防止膀胱、輸尿管及直腸等臟器損傷，減少術中術后出血，使不適宜陰道子宮全切術者經腹腔鏡輔助轉為經陰道手術，拓展了經陰道子宮切除的適應證，并使陰道內操作更簡單，提高了手術的安全性，準確性。③腹腔鏡手術應用超聲刀或Ligassure血管結扎速閉合系統，能夠有效閉合血管，組織切斷時出血減少，為手術提供清晰的視野，有助于最大限度地避免切割部位的周圍組織損傷，具有開腹手術的優點，在離斷各韌帶后轉為經陰道手術，可使腹腔鏡完成的步驟減少，同時又能最大程度避免腹腔干擾。④經陰道切除子宮，且因已切斷了骨盆漏斗韌帶和圓韌帶處理了附件后，子宮上段處于松弛狀態，易于牽拉，降低了陰道內操作難度。經陰道處理子宮動靜脈使血管的結扎更牢固，避免殘端出血，同時利用女性自然洞穴陰道取出子宮，創傷小、疼痛輕、縮短手術時間、不干擾腹腔臟器、增加了手術的安全性，減少并發癥的發生，有效擴大手術適應證，減少術中出血，降低手術風險，完整或大塊取出標本，不影響子宮標本的病理檢查。經陰道縫合迅速、嚴密整齊，止血徹底，不留死腔，達到與開腹縫合同樣的效果，避免開腹，腸蠕動恢復快、減少腹腔感染機會、減少醫患矛盾。⑤術畢通過腹腔鏡進行檢查排除腹腔內活動性出血，能有效避免患者術后并發癥的發生〔7-12〕。

綜上所述，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術，是腹腔鏡手術和陰式子宮切除手術相結合的術式，集中了兩種術式的優點，既能使患者免于開腹之苦，又彌補了單純陰式子宮切除術的相對局限性，切除的子宮經陰道取出，保留了子宮的完整性，不影響術后的病理檢查，不污染盆腔，且有效彌補傳統開腹手術存在的缺陷，成為一種較成熟的子宮切除技術，具有腹壁無切口瘢痕，并發癥少，住院時間短，恢復快，痛苦輕、損傷小等顯著優點，是微創手術發展的主要方向，更加符合微創治療的基本原則，因而具有較高的臨床推廣和應用價值。

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