膽道鏡聯合鈥激光治療術后難取性膽總管結石

肖　瑾，趙利榮，湯博華，李宏發

（大理學院大理教學醫院，云南大理　671000）

膽道鏡聯合鈥激光治療術后難取性膽總管結石

肖瑾，趙利榮，湯博華，李宏發

（大理學院大理教學醫院，云南大理671000）

目的：探討膽道鏡聯合鈥激光治療術后難取性膽總管結石的療效。方法：對術后難取性膽總管結石14例，在術后3個月及以上，采用膽道鏡經T管竇道明確結石，并使用鈥激光碎石，使用網囊和注水沖洗清除結石。結果：14例均取石成功，術后無膽道壁損傷及穿孔、出血。結論：使用膽道鏡聯合鈥激光治療難取性膽總管結石，具有經濟、損傷小、恢復快等優點，為難取性膽總管結石提供一種新的治療手段。

膽道鏡；鈥激光；難取性膽總管結石

［DOI］10．3969∕j．issn．1672-2345．2015．02．008

2010年5月至2014年5月，我院對14例術后難取性膽總管結石實施膽道鏡聯合鈥激光治療，術后療效良好，現報道如下。

1　臨床資料與方法

1．1一般資料本組14例，男8例、女性6例。年齡33～78歲，平均55歲。均為術后留置T管3個月及以上患者，行T管造影、B超、核磁共振膽胰管造影（MRCP）發現結石嵌頓膽總管下端。

1．2治療方法運用Olympus膽道鏡CHF-P60及其電視監視系統、鈥激光、取石網囊、取石鉗等設備及器材。14例患者，在行膽總管切開取石手術后3個月及以上，T管竇道形成，膽道鏡經T管竇道進入，依次探查肝內膽管、肝總管以及膽總管，發現結石后，采用網囊、取石鉗等方式取石，發現結石巨大或嵌頓，判斷為難取性結石。采用鈥激光碎石，鈥激光應用功率為1．0 J∕10 Hz，在直視下對準結石中心碎石。碎石后采用網囊、直接沖洗將結石取出，取石結束后，重新放置合適T管。

2　結果

14例在門診均碎石、取石成功。取石后重新放置的T管持續引流，門診留觀24 h做膽道造影，未發現結石殘留，拔除T管。術中無膽道壁損傷及穿孔、出血。術后1年通過MRI、彩超等檢查，無膽道狹窄、結石復發及逆行性膽道感染等遠期并發癥。

3　討論

對于肝內外膽管結石的治療原則和目的是取凈結石、解除狹窄、去除病灶、膽汁引流通暢和防止感染〔1〕。常規的膽總管切開取石術，術后殘石率為30．4%，再手術率為37．1%〔2〕。對于術后的殘石，采用再次手術的傳統處理方式，對患者來說手術復雜、創傷過大、住院時間長、費用高。有學者研究纖維膽道鏡治療術后殘石療效可高達99．0%〔3〕。采用膽道鏡鈥激光治療術后肝內外膽管殘余較大及嵌頓結石是一種行之有效的辦法〔4〕，患者在門診經膽道造影或MRCP檢查，確定結石的位置、形態和數量，為術前制定手術方案提供可靠依據即可接受治療〔5〕，避免患者再次住院行開腹手術，減輕了患者痛苦和有效降低了患者再次診療費用。

鈥激光是20世紀90年代問世的一種新型外科手術激光〔6〕。醫用鈥激光的特點：①鈥激光穿透深度淺，組織穿透度＜0．5 mm，周圍組織熱損傷小〔7〕。②鈥激光以脈沖方式發射，瞬時功率可達10 kW，通過“鉆孔效應”，主要靠熱能使結石被汽化形成細小結石〔8-9〕。③具有切割、汽化及電凝等功能。

對14例難取性膽總管結石患者使用經膽道鏡鈥激光碎石，我們體會需注意以下幾點：①先經膽道鏡觀察，確定膽總管結石為難取性結石。難取性結石一般具有結石相對固定，結石的直徑≥2 cm，采用網囊取石時，無法展開網囊。②碎石時，在直視下，對準石頭中心。③在取石過程中要反復沖水，一是保證視野清晰，避免膽道損傷和膽道出血引起的視野模糊；二是對鈥激光碎石后產生的小碎片起到沖洗作用。④術前要明確結石位置和結石數目，盡量縮短操作時間，操作時使用膽道鏡盡量輕柔，可減少膽道的痙攣頻率和減輕患者手術中的不適感，避免了因膽道痙攣和患者不適癥狀增加的鈥激光碎石風險和難度。⑤根據結石的性質和成分，來調整鈥激光的輸出功率。

通過本組14例患者觀察，術中患者無特殊不適，無膽道壁損傷及穿孔、出血。術后門診24 h留觀。1年后通過彩超、MRI復查，未發現膽道狹窄、結石復發及逆行性膽道感染等遠期并發癥。總的來說，膽道鏡聯合鈥激光治療膽總管難取性結石對患者來說，避免了二次手術，減輕了患者的病痛和經濟負擔，是一種具有經濟、損傷小、恢復快等優點以及新型、安全、可靠，值得推廣的手術方法。

〔1〕石景森，王炳煌．外科黃疸疾病診斷治療學〔M〕．北京：人民軍醫出版社，2003:258-265．

〔2〕黃志強．手術后膽管殘石的過去、現狀與對策〔J〕．中國實用外科雜志，2000，20（9）:515．

〔3〕張榮，馬志強，王震，等．纖維膽道鏡治療膽道術后殘余結石65例〔J〕．大理學院學報，2002，1（3）：31．

〔4〕李立春，王炳，李曉，等．經膽道鏡激光取石30例報告〔J〕．中華外科雜志，1993，31（2）：109-111．

〔5〕楊斌，周建華．規則性肝臟切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石〔J〕．大理學院學報，2007，6（8）：49-52．

〔6〕劉強，涂建明，陳祥．內鏡下鈥激光碎石治療膽管結石的應用〔J〕．中國現代手術學雜志，2011，15（1）：8-9．

〔7〕郭獻庭，張練，雷霆，等．鈥激光聯合膽道鏡治療膽總管結石〔J〕．中國微創外科雜志，2006，6（3）：175-176．

〔8〕Matsuoka K，Iida S，Nakanami M，et al．Holmium：yttri?um-aluminum-garnet laser for endoscopic lithotripsy〔J〕．Urology，1995，45（6）：947-952．

〔9〕Razvi H A，Denstedt J D，Chun S S，et al．Intracorporeal lithotripsy with the Holmium：YAG laser〔J〕．J Urol，1996，156（3）：912-914．

（責任編輯董杰）

Holmium Laser Combined with Choledochoscopy for the Treatment of Refractory Bile Duct Stones

Xiao Jin,Zhao Lirong,Tang Bohua,Li Hongfa
（Teaching Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To discuss curative effect of holmium laser combined with choledochoscopy for the treatment of refractory bile duct stones．Methods:14 patients with refractory bile duct stones,3 months or more after surgery,were treated,firstly using choledochoscopy to locate stones through T-tube sinus tract,then breaking up stones with holmium laser lithotrity,and irrigating and removing with saline solution and basket extraction．Results:Stones were removed successfully in all 14 cases without injury of the bile duct wall,bleeding or perforation after the surgery．Conclusion:Holmium laser combined with choledochoscopy for the treatment of refractory bile duct stones was an economical method with slight injury and rapid recovery,and provided a new treatment for refractory bile duct stones．

choledochoscopy;holmium laser;refractory bile duct stones

R657．4+2

B

1672-2345（2015）02-0027-02

2014-09-25

2014-11-17

肖瑾，主治醫師，主要從事普通外科研究．