游離皮瓣移植術后血管危象的原因分析及護理研究進展

沈英飛 湯樣華

沈英飛:女，本科，主管護師

隨著顯微外科技術的不斷發展，游離皮瓣移植被廣泛應用于軟組織缺損的修復［1-2］。但游離皮瓣移植術后易發生血管危象，嚴重影響游離皮瓣的存活，文獻報道發生率為10%～30%［3-4］。若能了解血管危象發生的原因，并在其發生后及時識別并有效處理，可提高皮瓣移植術的成功率。現將近年來在游離皮瓣移植術后發生血管危象的原因及護理綜述如下。

1 血管危象發生原因

血管危象指皮瓣移植術后因吻合的動、靜脈循環障礙所引起的一系列病理生理改變，包括動脈危象和靜脈危象，好發于術后24 ～48 h［5］。血管危象發生的原因很多，術前患者的自然情況、術中的處理情況和術后相關不利因素均可導致血管危象的發生［6］。

1.1 術前患者的自然情況 文獻報道［7-9］，糖尿病、高血壓、術前放療等可使得血管危象發生率升高。糖尿病由于可引起微血管病變，而影響皮瓣移植預后。高血壓病患者由于血管壁硬化，較正常患者更易引起血管痙攣，發生血管危象。術前放射治療使血管壁纖維化，毛細血管密度變小，使皮瓣血供相對變差，也可增加血管危象的發生率。

1.2 術中的處理情況 由于皮瓣移植過程中需經皮瓣切取、移位和血管再通等環節，故受影響因素較多，易發生血管危象，究其原因，任志勇等［10］認為主要有以下幾方面因素:(1)手術設計不合理。(2)血管清創不徹底。(3)血管吻合技術不良。(4)皮瓣的血管變異。

1.3 術后相關不良因素

1.3.1 疼痛刺激 皮瓣移植術后，供區和受區同時疼痛刺激可引起生理變化，激發交感腎上腺系統引起血管收縮，且使兒茶酚胺釋放增多，引起末梢血管痙攣，如不及時處理可導致血管閉塞或血栓形成，誘發血管危象［11-12］。

1.3.2 體位不當 皮瓣術后患者需絕對臥床1 周，保持固定姿勢，易產生患肢肌肉酸痛、疲勞，常導致患者自行調整肢體位置或變換體位，而發生因體位不當引起血管蒂受壓、牽拉、打折，使皮瓣血運回流不暢，引起血管危象［13］。

1.3.3 心情緊張 術后患者因疼痛等因素易出現緊張、焦慮情緒，從而引起交感神經興奮，使血管處于頑固性痙攣狀態，導致吻合口血流減慢，形成血栓［14］。

1.3.4 血容量不足 王巧君等［15］認為由于手術時間長、術中出血多，術后應用抗凝、擴血管藥物后易出現有效血容量不足，導致微循環障礙，刺激交感腎上腺系統和心血管系統，引起小動、靜脈及微動、靜脈收縮，靜脈短路開放，外周阻力增加，心搏出量減少，使皮瓣移植區域血供不良，發生動脈危象，如不及時糾正，可引起皮瓣長時間缺血、缺氧導致皮瓣壞死。

1.3.5 低溫寒冷 室溫過低易引起血管痙攣。

1.3.6 吸煙 由于香煙中尼古丁等物質可使小動脈痙攣，使血小板凝集，增加血液粘稠度，使血流變慢［16］。Eckardt 等［17］研究證實吸煙增加術后血管危象的發生。

1.3.7 夜間對血管的影響 夜間是血管危象的高發時段［18］，夜間迷走神經張力增高，常使小血管處于收縮狀態，小動脈痙攣而發生動脈危象。另一方面，由于夜間激素水平下降，加之進食、飲水及輸液量均減少，血液濃縮，更易形成血栓，發生靜脈危象。

1.3.8 皮瓣水腫 由于創傷術后24 ～72 h 內皮瓣存在不同程度的腫脹，一般術后72 h 方可逐漸改善。若是因靜脈回流不暢引起的腫脹，未得到及時改善則會影響皮瓣的動脈供血，造成皮瓣壞死。

1.3.9 其他 辛辣飲食、尿潴留、便秘也可引起小血管痙攣。

2 護 理

2.1 術前全面評估 詳細采集病史，詢問患者既往有無高血壓，糖尿病，放、化療史，了解手術禁忌證，積極與醫師溝通，做好監測，控制血糖、血壓。

2.2 術后一般護理 保持病室安靜、整潔，嚴格禁煙，向患者及家屬強調主動吸煙及被動吸煙的危害。室溫22 ～25 ℃，濕度50%～60%，注意保暖，予60 W 烤燈距皮瓣約40 cm 處持續照射7 d，用無菌巾遮蓋燈罩，囑患者及家屬不可隨意調節燈距，防止燙傷。指導患者進食清淡食物，忌辛辣刺激發物，多飲水，多食蔬菜水果，保持二便通暢。部分患者因麻醉原因可出現尿潴留，應及時誘導排尿，必要時導尿。患者還可因絕對臥床引起便秘，指導患者行腹部順時針按摩(避開腹部皮瓣的位置)以促進排便。

2.3 疼痛護理 疼痛多為血管危象的伴隨體征，預防和緩解疼痛可使血管危象的發生率明顯下降。臨床中可預防性應用自控鎮痛泵，及時有效地控制疼痛，穩定患者情緒、預防血管危象。麥潔嵐等［19］提出皮瓣局部用利多卡因稀釋(1∶1)濕敷，每天2 次，能有利于緩解術后的疼痛刺激。執行各項治療及護理操作時動作要輕柔，以減少各種疼痛刺激。

2.4 舒適臥位 術后患肢采用略高于心臟水平抬高放置，位置過高可影響動脈供血，過低則不利于靜脈回流。同時應密切注意避免皮瓣受壓，以防止血管吻合處扭曲或產生張力，影響血供或回流。

2.5 皮瓣血運的觀察 王巧君等［20］認為血運觀察是圍手術期護理重點，包括密切觀察皮瓣顏色、溫度、張力、毛細血管充盈時間等。并且需重視皮瓣的觀察視野，使整個皮瓣充分暴露，以便仔細觀察。一般要求24 ～72 h 內每30 ～60 min 觀察記錄1 次，72 h 后根據個體情況確定。郭巧英等［21］報道由于當班護士僅透過棉墊的皮瓣觀察窗進行皮瓣血循查看，而導致未及時發現皮瓣血管危象。另一方面，因不同的人對顏色、張力的認知存在著較大的差異，因此要注意輔助手段的應用。沈英飛［22］自行研制的比對卡統一了醫護人員對游離皮瓣顏色、張力判斷的客觀標準，使觀察和描述結果更準確。

2.6 注意動、靜脈危象的區分 大部分動脈危象是在術后當天和術后第1 天出現，靜脈危象發生的時間一般較動脈危象稍晚一些。若皮瓣蒼白、灰暗，皮溫降低，張力下降，毛細血管反應時間延長，提示動脈危象，應注意保暖，使用罌粟堿、低分子右旋糖酐進行干預治療等。若皮瓣紫暗，皮溫下降，張力增加，毛細血管反應時間縮短，提示靜脈危象，應立即排除血管外壓等因素，如去除敷料、拆除過緊的縫線。若動靜脈危象在1 h 內癥狀不緩解，應積極手術探查。

2.7 評估患者心理狀態 當發現患者出現焦慮、緊張等負面情緒時，應及時進行心理疏導和溝通，消除不良精神因素，并密切觀察生命體征，加強夜間巡視。

3 討 論

皮瓣移植術后血管危象是造成手術失敗的主要原因，因游離皮瓣移植手術操作精細，不僅對術者手術水平要求高，而且對臨床護理也是一大挑戰。且皮瓣移植術屬二次創傷，患者雖對手術充滿期待，但在圍手術期必將出現不同程度的焦慮、疼痛等諸多不適，引起血管收縮，動脈痙攣等，從而影響皮瓣的血運，導致血管危象的發生。有研究表明［23］，大多數早期血管危象是可以糾正的，血管危象在2 h 以內發現并得到處理，緩解率84.7%，超過4 h 緩解率僅為43.6%，因此早發現、早處理是關鍵。而在皮瓣移植術后血管危象監測方面，需努力加強專科護理理論知識的學習，通過臨床實踐，提高觀察病情變化的敏銳度，正確判斷血管危象發生的原因，訓練臨場應對能力，并不斷總結經驗。因為只有全面認識血管危象的發生原因，積極預防，做到正確判斷發現血管危象并及時采取切實可行的護理措施，方可有效提高手術成功率。

［1］ 黎 燕，馮艷文，劉天瑜.改良尺側上副動脈臂內側游離皮瓣修復手部皮膚缺損的圍手術期護理［J］.護理實踐與研究，2013，10(23):55-56.

［2］ 王春芳，劉云景，陳曉敏，等.游離皮瓣移植術圍手術期護理［J］.中國美容醫學，2007，16(11):1588-1589.

［3］ 陳 芳.循證護理路徑預防游離皮瓣移植術后血管危象的效果評價［J］.中國美容醫學，2012，21(9):362-363.

［4］ 劉東哲.游離皮瓣移植術后血管危象的早期觀察及護理［J］.全科護理，2010，8(4A):888-889.

［5］ 杜微藍，王朝霞.游離皮瓣移植術后血管危象的早期觀察及預見性護理干預［J］.中國美容醫學，2012，21(9):242.

［6］ Tian L，Tian F，LiX，et al.Replantation of completely amputated thumbs with venous arterialization［J］.J Hand Surg Am，2007，32(7):1048-1052.

［7］ Valentini V，Cassoni A，Marianetti TM，et al.Diabetes as main risk factor in head and neck reconstructive surgery with free flaps［J］.J Craniofac Surg，2008，19(4):1080-1084.

［8］ 賀文楠，蔣振剛，董學亮，等.游離股前外皮瓣血液循環障礙原因分析［J］.中醫正骨，2010，22(8):25-27.

［9］ Joo YH，Sun DI，Park JO，et al.Risk faetors of free flap compromise in247 Cases of microvascular head and neck reconstruction:a single surgeon's experience［J］.Eur Areh Otorhinolaryngol，2010，267(10):1629-1633.

［10］任志勇，杜 玲，黃現峰，等.游離組織瓣移植血供障礙原因分析與防治對策(附305 例報告)［J］.解放軍醫學雜志，2007，32(10):1075-1076.

［11］張丹丹，劉良燚，王 瑒.綜合護理干預對行游離皮瓣移植術治療皮膚缺損患者的影響［J］.護理實踐與研究，2013，10(16):50-51.

［12］曹 民，韓 雪.精神因素對手部皮瓣修復術的影響及護理對策［J］.護士進修雜志，2008，23(2):170-171.

［13］Yu P，Chang DW，Miller MJ，et al.Analysis of 49 cases of flap compromise in 1310 free flaps for head and neck reconstruction［J］.Head Neck，2009，31(1):45-51.

［14］王 亮，張樹明，劉光軍，等.移植術后血管危象的病因、預防及處理方法探討［J］.實用手外科雜志，2008，22(3):142-143.

［15］王巧君，姚海利，韓湘蘭，等.軸型皮瓣術后血管危象相關因素分析及護理對策［J］.護士進修雜志，2012，27(10):896-897.

［16］雷 艷，臧 妍.護理工作對預防游離皮瓣手術后血管危象中的作用［J］.中國美容醫學，2010，19(8):1233-1234.

［17］Eckardt A，Meyer A，Laas U，et al.Reconstruction of defects in the head and neck with free flaps:20 years experience［J］.Br J Oral Maxillofac Surg，2007，45(1):11-15.

［18］許 鑫，胡三蓮，許燕玲，等.夜間發生血管危象的神經生理因素分析及其預防［J］.護理研究，2007，21(7A):1758-1759.

［19］麥潔嵐，陳 華，付秀蓮，等.皮瓣移植修復四肢創傷組織缺損的護理［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31(12):1691.

［20］王巧君，楊淑芳，王英彩，等.58 例顯微外科皮瓣修復小腿復雜傷軟組織缺損患者的護理［J］.中華護理雜志，2010，45(8):702-704.

［21］郭巧英，陸麗娜，許敏霞，等.12 例股前外側皮瓣移植后血管危象的觀察［J］.中華護理雜志，2012，47(3):215-216.

［22］沈英飛.自制比對卡在游離皮瓣血液循環觀察中的應用［J］.中華護理雜志，2013，48(8):封3.

［23］陳冬梅，朱赤云，田曉玲.游離皮瓣移植修復大面積缺損的術后護理［J］.中國美容醫學，2013，22(13):1449-1451.