膠體液預(yù)負(fù)荷和晶體液共負(fù)荷在預(yù)防腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓效應(yīng)的臨床療效對(duì)比

蘇鴻莉，晉雅凌

(1．延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 延安 716000;

2．陜西省第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710000)

腰麻具有起效快，麻醉效果確切，肌松良好，不需要用輔助藥物，對(duì)新生兒呼吸、循環(huán)影響小等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉。然而腰麻應(yīng)用與剖宮產(chǎn)術(shù)也容易導(dǎo)致不良反應(yīng)，低血壓是一種比較常見(jiàn)的不良反應(yīng)［1－2]。低血壓會(huì)減少子宮血流量和胎盤血流量，可能給產(chǎn)婦和胎兒帶來(lái)不利影響，因此預(yù)防和處理術(shù)中低血壓具有重要的臨床意義［3]。晶體液和膠體液可以補(bǔ)充相對(duì)血容量不足，在腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中血管擴(kuò)容，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面已經(jīng)有較好的應(yīng)用［4]。晶體液和膠體液既可以在腰麻術(shù)前使用(預(yù)負(fù)荷)，也可以和腰麻術(shù)過(guò)程共同使用(共負(fù)荷)。臨床關(guān)于晶體液和膠體液的安全性和療效以及輸入時(shí)間已經(jīng)有較深入研究［5－6]，但是目前為止并沒(méi)有對(duì)晶體液預(yù)負(fù)荷和膠體液共負(fù)荷在預(yù)防腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓效應(yīng)的臨床療效的直接對(duì)比。本研究對(duì)二者的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)在結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 選擇2014年1月到8月在我院行擇期剖宮產(chǎn)的單胎足月初產(chǎn)婦150例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，所有產(chǎn)婦術(shù)前心、肺、腎、凝血功能正常，紅細(xì)胞壓積＞30%，血糖未見(jiàn)異常，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證。隨機(jī)將產(chǎn)婦分為晶體液共負(fù)荷組和膠體液預(yù)負(fù)荷組兩組，每組75例。兩組一般資料對(duì)比如表1所示，兩組產(chǎn)婦在年齡，體重，身高，孕齡，心臟收縮壓基礎(chǔ)值和心率等方面差異無(wú)顯著性(均P＞0．05)，因此可以做對(duì)比。

1．2 容量負(fù)荷及麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，不用術(shù)前藥。入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、SpO2、ECG，開(kāi)放外周靜脈進(jìn)行容量預(yù)負(fù)荷。膠體液預(yù)負(fù)荷組在腰麻前15 min內(nèi)輸注500 mL羥乙基淀粉200/0．5氯化鈉注射液(遼寧海思科制藥有限公司);晶體液共負(fù)荷組輸注1 000 mL的乳酸鈉林格注射液(上海百特醫(yī)療用品有限公司)進(jìn)行負(fù)荷，在容量負(fù)荷的同時(shí)進(jìn)行腰麻。腰麻方法如下:取左側(cè)臥位，L2 ～3 間隙穿刺，注入1．6 mL 布比卡因(0．5%)，30 s左右注完。麻醉成功后，置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位30°，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧4 L·min－1。監(jiān)測(cè)心電圖、血氧及無(wú)創(chuàng)血壓，每2 min測(cè)1次血壓。當(dāng)產(chǎn)婦有血壓癥狀，收縮壓＜90 mmHg時(shí)，注射5 mg麻黃堿;當(dāng)產(chǎn)婦有嚴(yán)重低血壓癥狀，收縮壓＜80 mmHg時(shí)，注射10 mg麻黃堿。

表1 膠體液預(yù)負(fù)荷組和晶體液共負(fù)荷組一般資料對(duì)比

1．3 觀察項(xiàng) 觀察記錄麻醉20 min后最高麻醉平面和各時(shí)間節(jié)點(diǎn)，麻醉前(T0)和麻醉后2 min(T1)、4 min(T2)、6 min(T3)、10 min(T4)、15 min(T5)和25 min(T6)產(chǎn)婦的收縮壓(SBP)和心率(HR)變化;記錄產(chǎn)婦圍麻醉期低血壓癥狀發(fā)生概率，麻黃堿使用量，以及術(shù)中惡心嘔吐情況;記錄脊椎阻滯平面，麻醉開(kāi)始至胎兒娩間隔時(shí)間 (I－DI)、子宮切開(kāi)至胎兒娩出間隔時(shí)間 (U－DI)。記錄新生兒1 min和5 min的Apgar得分并抽取臍動(dòng)脈血做血?dú)夥治觥?/p>

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 SPSS13．0對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組定量數(shù)據(jù)使用t檢驗(yàn)，兩組定性數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為顯著性差異。

2 結(jié)果

2．1 麻醉效果分析 通過(guò)針刺法檢測(cè)麻醉20 min后所達(dá)到的上部麻醉平面，結(jié)果如表2所示，兩組在20 min后平均所達(dá)到上部麻醉平面的范圍，I－DI和U－DI時(shí)間上均無(wú)顯著性差別(P ＞0．05)。

表2 膠體液預(yù)負(fù)荷組和晶體液共負(fù)荷組一般資料對(duì)比

2．2 產(chǎn)婦麻醉后低血壓，惡心和(或)嘔吐發(fā)生概率和麻黃堿使用量 統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦麻醉后低血壓發(fā)生概率結(jié)果如表3所示，膠體液預(yù)負(fù)荷組和晶體液共負(fù)荷組都有低血壓和嚴(yán)重低血壓發(fā)生，二者發(fā)生概率上沒(méi)有顯著性差別(P＞0．05);并且兩組麻黃堿劑量和惡心(嘔吐)發(fā)生概率均無(wú)顯著性差別(P ＞0．05)。

2．3 新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夂亢虯pgar評(píng)分 Apgar評(píng)分法是在產(chǎn)房中評(píng)價(jià)新生兒最簡(jiǎn)捷、最實(shí)用的方法［5]。表4為新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夂亢虯pgar評(píng)分結(jié)果，在1 min和5 min時(shí)候新生兒膠體液預(yù)負(fù)荷組和晶體液共負(fù)荷組Apgar得分沒(méi)有明顯區(qū)別，P＞0．05，無(wú)明顯著性區(qū)別。新生兒臍動(dòng)脈血pH和PaCO2均無(wú)顯著差別，P＞0．05。

2．4 兩組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)心臟收縮壓和心率對(duì)比 記錄各時(shí)間節(jié)點(diǎn)產(chǎn)婦的收縮壓(SBP)和心率 (HR)變化，結(jié)果如表5所示。兩組SBP和HR沒(méi)有顯著性區(qū)別，兩組產(chǎn)婦在收縮壓和心率方面均很平穩(wěn)，二者之間的變化沒(méi)有顯著性差別(P＞0．05)。

表3 產(chǎn)婦麻醉后低血壓，惡心嘔吐發(fā)生概率和麻黃堿使用量

表4 新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夂亢虯pgar評(píng)分

表5 兩組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)心臟收縮壓和心率對(duì)比

3 討論

低血壓不僅可導(dǎo)致產(chǎn)婦缺氧、缺血，還可以導(dǎo)致胎兒的酸中毒、缺氧，剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻或硬膜外麻醉產(chǎn)婦的低血壓發(fā)生率非常高［6－8]。其主要的原因是產(chǎn)婦在術(shù)前被禁飲禁食，體液量會(huì)減少;其次，子宮肌肉組織在麻醉后會(huì)松弛，下腔靜脈會(huì)被增大的子宮壓迫，導(dǎo)致下半身的血液不能回流，會(huì)潴留在下半身，進(jìn)而不能參與到有效循環(huán)，負(fù)荷嚴(yán)重不足會(huì)導(dǎo)致心臟射血的減少，產(chǎn)婦翻身會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜壓力的波動(dòng)，腰麻藥分布很容易失控，使得麻醉平面過(guò)高，回流會(huì)進(jìn)一步減少，進(jìn)而腰麻引起的低血壓會(huì)加重［9－10]。

稀釋一定程度的急性超容量血液后，維持在血容量的較高水平，血液儲(chǔ)備的這種作用，不僅可使機(jī)體的耐受麻醉、手術(shù)引起的循環(huán)變化，以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并且可以減少血液的損失以保護(hù)血液［11－12]。有研究表明膠體液預(yù)負(fù)荷和晶體液共負(fù)荷對(duì)于預(yù)防腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓效應(yīng)有很好的效果，但二者之間的直接對(duì)比目前還沒(méi)有報(bào)道。我們采用膠體液預(yù)負(fù)荷(500 mL羥乙基淀粉200/0．5氯化鈉注射液)和晶體液共負(fù)荷(1 000 mL乳酸鈉林格注射液)預(yù)防腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓效應(yīng)。結(jié)果表明膠體液預(yù)負(fù)荷組和晶體液共負(fù)荷組在低血壓概率(46．7% 和45．3%)和嚴(yán)重低血壓概率(均為12%)，沒(méi)有顯著性區(qū)別(P均大于0．05);麻黃堿使用量和產(chǎn)婦術(shù)中惡心嘔吐情況，新生兒Apgars評(píng)分和臍靜脈血?dú)庵笖?shù)沒(méi)有顯著性區(qū)別。因此，在腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中，使用500 mL膠體液預(yù)負(fù)荷和1 000 mL晶體液共負(fù)荷在預(yù)防低血壓癥狀的臨床效果相似，二者都只能降低低血壓效應(yīng)發(fā)生率，而不能徹底預(yù)防血壓效應(yīng)，應(yīng)該聯(lián)合其他血管加壓藥物才能徹底預(yù)防腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓效應(yīng)。

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