妊娠合并子宮肌瘤處理的臨床效果觀察

陶忠茹

妊娠合并子宮肌瘤處理的臨床效果觀察

陶忠茹

目的：探討妊娠合并子宮肌瘤的處理方法，提高治療效果。方法：回顧性總結(jié)分析102例妊娠合并子宮肌瘤的臨床資料，總結(jié)其治療方法。結(jié)果：對(duì)待不同的妊娠合并子宮肌瘤時(shí)，正確采取相應(yīng)的治療方法，可以取得良好的治療效果，肌瘤較小，不阻礙產(chǎn)道和影響產(chǎn)程，可不做特殊處理，實(shí)施陰道分娩；適當(dāng)使用宮縮藥避免產(chǎn)后大出血，肌瘤直徑＞5cm應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。結(jié)論：妊娠合并子宮肌瘤應(yīng)注意肌瘤的處理原則，選擇適合病例行剖宮產(chǎn)時(shí)剔除子宮肌瘤。

妊娠 子宮肌瘤 剖宮產(chǎn) 肌瘤剔除

妊娠合并子宮肌瘤在臨床較為常見，隨著孕婦產(chǎn)前檢查日趨完善和超聲檢查的普及應(yīng)用，其發(fā)現(xiàn)有增加趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)表明，0.3%～1.2%的孕婦妊娠合并子宮肌瘤[1]。由于妊娠合并子宮肌瘤對(duì)妊娠和分娩均有一定程度的影響，易引發(fā)流產(chǎn)；同時(shí)，妊娠時(shí)孕婦子宮血運(yùn)豐富，子宮肌瘤界限較為清晰，易分離，故剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除子宮肌瘤可降低感染機(jī)會(huì)，可減少再次手術(shù)，故正確處理子宮肌瘤對(duì)孕婦影響重大[2]。現(xiàn)回顧性分析102例我院2010年1月～2014年9月間收治的妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 102例妊娠合并子宮肌瘤患者，年齡20～39歲，平均（27.2±5.3）歲；85例為初產(chǎn)婦，17例為經(jīng)產(chǎn)婦。102例患者子宮肌瘤均經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，58例早孕期發(fā)現(xiàn)肌瘤，21例中孕期發(fā)現(xiàn)，12例晚孕期發(fā)現(xiàn)，11例剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)。患者肌瘤發(fā)生情況：67例(57.3%)為單發(fā)肌瘤，35例(42.7%)為多發(fā)肌瘤。肌瘤大小：子宮肌瘤的直徑2～13cm,平均（5.3± 1.8）cm。肌瘤部位和類型：36例(20.8%)為漿膜下子宮肌瘤，34例(56.3%)為肌壁間肌瘤，26例(6%)為混合型(漿膜下+肌壁間)，6例(5.2%)為黏膜下肌瘤，2例(2.1%)為宮頸肌瘤。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，單因素方差分析，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

17例孕婦于早孕期發(fā)現(xiàn)合并肌瘤，且肌瘤直徑＞5cm，考慮孕期子宮肌瘤繼續(xù)增大，可能會(huì)影響胚胎在子宮中的生長(zhǎng)發(fā)育，經(jīng)患者和家屬同意后選擇及時(shí)終止妊娠并行肌瘤剔除術(shù)。26例孕婦因肌瘤直徑＜5cm，考慮子宮肌瘤不影響產(chǎn)程，未處理子宮肌瘤，實(shí)施陰道分娩。余59例妊娠合并子宮肌瘤患者行剖宮產(chǎn)術(shù)，其中55例剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)，4例因肌瘤特殊(1例位于子宮頸，1例位于右闊韌帶內(nèi)，2例黏膜下肌瘤為避免過多損傷黏膜和大出血)未作剔除。剖宮產(chǎn)原因：36例（61.02%）肌瘤直徑＞8cm，6例（10.17%）胎兒為臀位，5例（8.47%）產(chǎn)道梗阻，4例（6.78%）疤痕子宮，4例（6.78%）胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫。本研究55例剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)患者與同期50例剖宮產(chǎn)術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間、出血量和住院時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。59例剖宮產(chǎn)術(shù)后病理學(xué)顯示，51例平滑肌瘤，6例紅色變性，2例玻璃樣變。

表1 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)臨床情況比較（±s）

表1 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)臨床情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)住院時(shí)間(d)正常剖宮產(chǎn)術(shù) 50 48.6±13.8 159.2±78.5 5.8±1.1剖宮產(chǎn)并肌瘤剔除術(shù) 55 57.2±16.7 182.7±82.7 5.9±1.6 t值 -1.059 0.103 -1.061 P值 0.206 0.923 0.349

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的良性肌瘤，由于子宮肌瘤早期體積小，患者無不適癥狀。但妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠，可影響孕婦的妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期，較大的子宮肌瘤會(huì)引起胚胎流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、胎位異常、前置胎盤、胎膜早破和感染等并發(fā)癥增加、剖宮產(chǎn)率上升[2]。

3.1 妊娠合并子宮肌瘤的診斷 根據(jù)停經(jīng)史，早孕反應(yīng)和妊娠試驗(yàn)陽性，超聲檢查顯示胚囊、胎心并有子宮肌瘤回聲的影像學(xué)特點(diǎn)，婦科檢查顯示子宮增大，超過孕周，且隨著孕齡的增加，子宮呈不規(guī)則形或子宮不對(duì)稱增大，子宮上有較硬的結(jié)節(jié)或?qū)嵭园鼔K，本組中有11例患者可腹壁觸及直徑3～8cm的肌瘤；故妊娠合并子宮肌瘤的診斷并不困難。但妊娠期若子宮肌瘤患者臨床癥狀不明顯，加上較小的肌瘤，超聲也易漏診；即使是妊娠中晚期增大的子宮肌瘤，若肌瘤軟化，包膜不明顯，與周圍正常組織界限不清時(shí)超聲也易漏診[3]。本組中有12例患者剖宮產(chǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。

3.2 妊娠和子宮肌瘤的相互影響 子宮肌瘤可導(dǎo)致不孕，增加妊娠并發(fā)癥，如早產(chǎn)、難產(chǎn)、胎盤異常、產(chǎn)后出血等，增加剖宮產(chǎn)率，本組102例妊娠合并子宮肌瘤患者有58例符合剖宮產(chǎn)指征。妊娠后，雌激素和孕激素水平升高，子宮充血、水腫，子宮平滑肌細(xì)胞肥大，肌瘤明顯增大水腫，生長(zhǎng)快速，質(zhì)地變軟，與周圍肌層的界限不清，難以辨別，有漏診可能。本組58例孕早期即發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤，其中22例子宮肌瘤體積（直徑3～8cm）變化不明顯。增大的子宮肌瘤內(nèi)血循環(huán)障礙，導(dǎo)致肌瘤發(fā)生玻璃樣變性、粘液樣變性，出血壞死，表現(xiàn)紅色變性。本組剖宮產(chǎn)術(shù)后病理顯示6例紅色變性，2例玻璃樣變。有時(shí)，漿膜下肌瘤可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，孕婦表現(xiàn)為急腹痛和局部壓痛，嚴(yán)重者可致休克。黏膜下子宮肌瘤引起子宮蛻膜發(fā)育障礙，影響孕卵著床，引起前置胎盤或胎盤早剝，分娩時(shí)胎盤粘連，肌瘤使子宮收縮功能失常，收縮乏力，延長(zhǎng)產(chǎn)程，產(chǎn)后出血量明顯增多。

3.3 妊娠合并子宮肌瘤的處理 妊娠早期，若子宮肌瘤較大，可能影響繼續(xù)妊娠，可先行流產(chǎn)，再行肌瘤剔除術(shù)。本組有17例妊娠早期肌瘤較大(＞5cm)，考慮孕期肌瘤可能會(huì)增大，影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育而終止妊娠。妊娠中晚期，子宮肌瘤多不需要特殊處理，超聲隨訪，若發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增長(zhǎng)，影響繼續(xù)妊娠的；或者肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、嵌頓，孕婦出現(xiàn)急性腹痛；或者肌瘤出現(xiàn)紅色變性，經(jīng)積極保守治療無效的可行妊娠期剔除肌瘤[4]。本組有5例肌瘤較大的患者，在孕28～32周實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后經(jīng)過一系列保胎措施，均未出現(xiàn)流產(chǎn)現(xiàn)象，結(jié)局良好。

3.4 妊娠合并子宮肌瘤分娩方式的選擇 若妊娠合并子宮肌瘤直徑＜5cm，且肌瘤位于腹腔內(nèi)，估計(jì)對(duì)產(chǎn)道無阻礙時(shí)，可試經(jīng)陰道分娩。本組有26例肌瘤直徑＜5cm，經(jīng)陰道分娩成功。若肌瘤位于盆腔內(nèi)，阻礙胎兒娩出，可考慮在胎兒足月后擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)；同時(shí)，因妊娠子宮肌瘤可能會(huì)導(dǎo)致圍產(chǎn)兒合并癥，故應(yīng)適當(dāng)放寬妊娠期子宮肌瘤剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)后子宮縮小容易引起子宮肌瘤突然缺血壞死，發(fā)生急腹癥，為減少孕產(chǎn)婦多次手術(shù)的痛苦，防止術(shù)后不良反應(yīng)，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，且肌瘤體積超過保守治療范圍（瘤體直徑＜2cm），術(shù)中應(yīng)進(jìn)行肌瘤剔除。本組55例行妊娠合并子宮肌瘤剔除術(shù)，與同期無子宮肌瘤的剖宮產(chǎn)術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間和出血量稍有增加，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。故剖宮產(chǎn)術(shù)中進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全、可行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的有效方法，值得在妊娠合并子宮肌瘤行剖宮產(chǎn)術(shù)治療中臨床應(yīng)用。但在剖宮產(chǎn)術(shù)中，為避免或減少子宮肌瘤剔除時(shí)可能出現(xiàn)的大出血，對(duì)于特殊部位，如子宮下段、宮角的肌瘤，危重患者，如妊高癥、彌漫性血管內(nèi)凝血、子癇等暫不考慮剔除肌瘤。本組有4例因肌瘤位置特殊而未作子宮肌瘤的剔除術(shù)。本組剖宮產(chǎn)剔除子宮肌瘤術(shù)，因術(shù)中、術(shù)后預(yù)防措施切當(dāng)，無1例患者出現(xiàn)子宮切除。故選擇好病例，剖宮產(chǎn)時(shí)剔除子宮肌瘤是安全可行的。

1 鄭紅玲.妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)術(shù)中的處理方法分析[J].河北醫(yī)藥,2012,34(20):3114～3115.

2 趙康，張守娥，邸雁華.妊娠合并子宮肌瘤的臨床特點(diǎn)及分娩方式分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(16): 80～82.

3 陳月琴.妊娠合并子宮肌瘤的診斷與處理[J].山西醫(yī)藥雜志,2011,40(5):262～263.

4 王秀艷，張麗玲.妊娠合并子宮肌瘤109例臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(5):739.

Clinical effect observation of processing the pregnancy with uterine fibroids

The Center Hospital of Yun-cao Town in Hanshan County in Anhui Province,Hanshan 238131,Anhui
TAO Zhong-ru

Objective:To study the treatment method and improve the treatment effect on pregnancy with uterine fibroids.Methods:The clinical data of 102 cases of pregnancy with uterine fibroids were retrospective analyzed,and summarized the treatment methods.Results:Treated different pregnancy with uterine fibroids,taken the corresponding treatment method,could achieve good treatment effect.When myoma were smaller,it didn't block the birth canal and affect the labor,and could not do any special processing,and implemented vaginal delivery;appropriate drugs can be used to avoid contractions postpartum massive hemorrhage.When the diameter of uterine fibroids was greater than 5 cm,we should adopt cesarean section to end of delivery.Conclusion:We should pay attention to the principles of the pregnancy with uterine fibroids,and choose suitable cases of cesarean section to eliminate uterine fibroids.

Pregnancy;Uterine fibroids;Cesarean section;Myoma eliminating

R737.33

A

1671－8054（2015）01-0064-02

/（編審：羊樂霞 施仲賦）

含山縣運(yùn)漕鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院婦產(chǎn)科 安徽 238131

2014-11-28收稿，2015-01-16修回