剖宮產術中挖出子宮肌瘤60例分析

章云霞

(宣城市人民醫院，安徽宣城 242000)

子宮肌瘤為一種常見的良性女性生殖系統腫瘤，高發于30～50歲女性患者。據國外學者Sheiner等［1]的統計，20%以上的育齡婦女患有子宮肌瘤，妊娠同時合并子宮肌瘤占所有子宮肌瘤患者0．5% ～1%，占妊娠0．3% ～0．5%。隨著我國科技、經濟水平的提高，人們產前檢查意識普遍提高，產科超聲技術以及剖宮產手術技術的進步這些因素都使得妊娠合并子宮肌瘤的發現率相應增加。因手術風險等因素，妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產時子宮肌瘤的處理一直倍受關注?，F對我院自2010年9月—2014年10月子宮肌瘤合并妊娠剖宮產時行子宮肌瘤切除的60例病例進行回顧性分析，探討子宮肌瘤患者妊娠期并發癥與剖宮產術中同時行子宮肌瘤切除的可行性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2010年9月—2014年10月子宮肌瘤合并妊娠剖宮產時行子宮肌瘤切除病例60例作為觀察組，年齡21～42歲，平均年齡(31．46±6．27)歲，經產婦 22例，初產婦36例。選取同期單純行子宮下段剖宮產術病例60例作為對照組，年齡22～36歲，平均年齡(26．43±4．21)歲，經產婦8例，初產婦52例，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1．2 臨床處理 觀察組取子宮下段橫切口娩出胎兒，宮體注射縮宮素20 U，娩出胎盤，黏膜下肌瘤及切口邊緣肌瘤先行肌瘤切除，然后快速縫合子宮切口;漿膜下及肌壁間肌瘤則先快速縫合子宮切口，恢復子宮正常形態，然后切除肌瘤。切除肌瘤前，根據肌瘤血供及大小情況，評估手術出血量，并選擇適宜的方式預防出血。肌瘤較大、預計出血較多者，可采取子宮動脈阻斷法，預計出血不多則可采用常規止血方法(縮宮素10～20 U于肌瘤四周及基底部注射)。切開肌瘤包膜，鈍銳結合剝除肌瘤，遇界限欠清、血供豐富時，用血管鉗鉗夾剪開縫扎，肌瘤切除后0～1號可吸收線間斷縫合或8字縫合關閉瘤腔。對于術后子宮收縮不好者可予以縮宮素20 U靜脈滴注或卡前列甲酯舌下含化處理。對照組常規行子宮下段剖宮產。兩組病例術后均常規應用縮宮素20 U靜脈滴注3 d。

1．3 觀察指標 觀察子宮肌瘤大小、位置、數量、病理結果，對比兩組病例妊娠期并發癥、新生兒體重、手術時間、術中出血、術后并發癥、住院天數等。

1．4 統計學方法 觀測資料中的計量資料，以(x±s)描述之，組間計量資料比較采用t檢驗;計數資料則采用卡方檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 妊娠期并發癥及新生兒體重比較 觀察組妊娠期先兆流產6例，對照組2例，兩組均沒有發生腹痛、高熱、胎盤異常。觀察組新生兒體質量2 400～4 000 g，平均體質量(3 241±349)g，對照組新生兒體質量2 450～4 200 g，平均體質量(3 208±497)g，差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組妊娠期并發癥及新生兒體質量比較

2．2 手術時間、術中出血量、術后并發癥及住院天數比較

觀察組與對照組手術時間比較，差異具有統計學意義，術中出血量、術后并發癥及住院天數比較差異無統計學意義，說明本組剖宮產同時行肌瘤切除術會延長手術時間，但未增加術中出血量、術后并發癥及住院天數，見表3。

2．3 子宮肌瘤情況 觀察組60例，術前B超發現10例，術中發現50例;肌瘤直徑0．5～10 cm大小不等，3 cm以上42例，6 cm以上3例，最大10 cm×9 cm，位于宮體右前壁漿膜下;黏膜下肌瘤2例，漿膜下肌瘤14例，混合型肌瘤10例，肌壁間肌瘤34例;單發46例，多發14例;病理為子宮平滑肌瘤32例，伴玻璃樣變性15例，伴紅色變性7例，伴梗死6例。

表3 兩組手術時間、術中出血量、術后并發癥及住院天數比較

3 討論

隨著子宮肌瘤發病年輕化，生育政策放寬導致孕婦高齡化，子宮肌瘤合并妊娠的發現率將進一步提高，子宮肌瘤患者孕期管理及剖宮產術中子宮肌瘤處理也愈顯重要。

妊娠前或妊娠期發現子宮肌瘤患者往往有思想顧慮。文獻報道［2]，妊娠期合并子宮肌瘤可引起胎位異常、胎盤低置或前置、產道梗阻甚至流產及產后大出血，發生紅色變性的肌瘤還可引起腹痛、發熱等。子宮肌瘤生長部位及大小的不同其對孕婦妊娠的影響也不盡相同，Lois等［3]在1994年就發現子宮肌瘤是位于黏膜下還是突向宮腔內其對產婦的生殖及預后的影響是不同的。本組資料顯示，子宮肌瘤合并妊娠患者先兆流產發生率及新生兒體重差異無統計學意義，無肌瘤紅色變性及胎盤異常發生。因此筆者認為，對于妊娠前發現子宮肌瘤擬受孕患者，如肌瘤為肌壁間或漿膜下、直徑≤6 cm，可以試妊娠，避免妊娠前行子宮肌瘤切除術導致的手術并發癥及延長受孕前時間;黏膜下肌瘤及較大肌壁間肌瘤應行手術治療后再妊娠。子宮肌瘤合并妊娠患者，應按高危妊娠管理，嚴密觀察，加強孕期監測及保健，做好孕期宣教，緩解孕婦精神壓力，大多可獲成功妊娠［4]。阮焱等［5]認為除非發生肌瘤蒂扭轉、肌瘤嵌頓、子宮扭轉、肌瘤紅色變性等情況且保守治療無效，否則一般不主張在妊娠期間行子宮肌瘤切除術。

對于妊娠合并子宮肌瘤時肌瘤如何處理有兩種觀點，有的學者［6]認為孕期受激素影響肌瘤增大、界限欠清，且子宮增大變軟、血供豐富［7]，此時行肌瘤切除會增加術中出血及術后出血風險，甚至造成難以控制的大出血致子宮切除。此類學者主張待子宮恢復正常、肌瘤縮小后視肌瘤情況再行二次手術;另有學者認為［8]，由于子宮對縮宮素較敏感，導致實際術中出血量并不增多，剖宮產同時剔除子宮肌瘤，既能消除患者對子宮肌瘤的恐懼和壓力，也能避免產后子宮肌瘤影響子宮恢復所造成的產后出血，同時終止肌瘤繼續發展變性，避免再次手術給患者帶來的痛苦和經濟負擔，主張剖宮產同時行子宮肌瘤切除術［9]。文獻報道［10]，妊娠合并子宮肌瘤的患者中90%的單發肌瘤患者及近半數的多發肌瘤患者可在剖宮產同時行子宮肌瘤切除術后避免復發，同時也使90%的患者避免子宮切除術。本組病例顯示，剖宮產術中同時行子宮肌瘤切除術，手術時間延長，但術中出血量、術后住院天數及術后病率無明顯增加，說明同時行肌瘤切除是安全可行的。但并非所有子宮肌瘤合并妊娠剖宮產時，均適宜同時行子宮肌瘤切除術。具體情況需視患者全身情況及肌瘤位置、血供等情況酌情處理。如患者患有嚴重合并癥或并發癥，手術耐受性差，如妊娠合并嚴重心臟病、彌漫性血管凝血、剖宮產術中大出血、子癇、前置胎盤、胎盤早剝、子宮胎盤卒中等危重患者不宜同時行肌瘤剔除術［11]。對于宮角部的肌瘤、宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤、側壁肌瘤等位置特殊的肌瘤，且血運豐富，切除可能導致輸卵管扭曲或閉塞、產后大出血、臨近臟器損傷等嚴重術后風險，為保證產婦安全也不宜同時行肌瘤切除術［12]。

子宮肌瘤合并妊娠剖宮產切除子宮肌瘤時應注意以下事項［13－14]:(1)加強子宮收縮。肌瘤切除前可在肌瘤四周及基底部局部注射縮宮素，減少肌瘤切除時出血概率。對于子縮乏力者可同時靜脈應用縮宮素或卡前列酯等強縮宮藥物;術后加強陰道出血監測，連續3 d每日常規應用縮宮素20 U靜滴，必要時加用其他強縮宮藥物。(2)減少創面出血。正確尋找肌瘤間隙，邊剝除邊縫扎血管。對于肌瘤創面較大者，可采取阻斷血供法［15]。如術中出現了出血量多、止血困難的情況，可以采取一邊壓迫止血，暴露手術視野，一邊大8字縫合、褥式縫合等閉合創面，不留死腔，防止術后瘤腔出血［16]。(3)術后應用抗生素預防感染。本組病例，除2例頭孢菌素過敏外，其余58例均應用頭孢唑林鈉預防感染，術前半小時開始，至術后72 h停藥，無1例術后感染發生，與對照組相比無差異。(4)手術醫師的要求。從本組資料看，觀察組子宮肌瘤大小不一，且近1/3為多發，手術時間長于對照組，因此要求手術醫師具有嫻熟的肌瘤切除手術技巧及豐富的手術經驗，能根據術中情況綜合評估，較好地應對手術風險，才能保證手術的安全。

綜上所述，子宮肌瘤合并妊娠應加強孕期監測，剖宮產時根據患者全身情況及肌瘤情況綜合評估是否同時行肌瘤切除術，對患者全身情況較好、非特殊部位肌瘤，同時行肌瘤切除術是安全可行、有價值的。

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