口腔護理在預防呼吸機相關性肺炎中的作用

賀雍風

（湖南省腦科醫院B超室，長沙410007）

口腔護理在預防呼吸機相關性肺炎中的作用

賀雍風

（湖南省腦科醫院B超室，長沙410007）

目的探討口腔護理在預防呼吸機相關性肺炎（VAP）發生中的作用。方法選取該院2013年8月至2014年8月收治的行呼吸機輔助機械通氣的患者，并分為對照組和觀察組，各40例。對照組接受傳統的護理服務，觀察組在對照組基礎上接受包括口腔刷洗、口腔擦拭和口腔含漱的綜合護理。比較兩組患者口腔清潔評分、護理優良率、VAP發生率。結果觀察組患者的口腔清潔評分[（19.19±3.43）分]低于對照組[（24.50±4.69）分]，且護理優良率[92.5%（37/40）]高于對照組[65.0%（26/40）]，VAP發生率[10.0%（4/40）]顯著低于對照組[32.5%（13/40）]，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論口腔護理能夠顯著降低VAP的發生，具有較高的臨床價值。

肺炎，呼吸機相關性； 呼吸，人工； 口腔； 護理工作

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現的肺部器質性感染，屬于較為多見的醫院內感染[1]。VAP的發生不但延長住院時間，降低治療效果，嚴重者可直接危及患者生命。有研究顯示，VAP的死亡率高達20%，在西方發達國家，VAP也是重癥患者院內死亡的主要死因之一[2]。VAP的發生和口腔的革蘭陰性菌密切相關，因此保持口腔清潔至關重要。近期，本院采用口腔護理預防VAP發生，取得了一定成績，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院2013年8月至2014年8月收治的行呼吸機輔助機械通氣的80例患者，并隨機分為對照組和觀察組，各40例。對照組中男25例，女15例；年齡 20～65歲，平均（35.4±3.2）歲。觀察組中男27例，女13例；年齡22～64歲，平均（36.0±2.8）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標準 所有患者均自愿參與本研究，且符合以下條件：（1）患者為非肺部感染性疾病和原有的肺部感染性疾病，插管時間均在2 d以上；（2）排除有心搏驟停或其他需要氣管插管的患者；（3）排除有呼吸道嚴重灼傷或行口腔手術的患者；（4）排除有嚴重心、肺功能損傷、凝血障礙等疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有患者經對癥治療后行呼吸機輔助呼吸，對照組患者接受傳統的護理服務，觀察組患者在對照組的基礎上還接受綜合口腔護理，具體如下。

1.2.1.1 提高護理人員重視程度和實踐技能 在臨床實際工作中，只有少數護理人員真正認識到口腔護理的重要性。有研究顯示，美國有68.3%的重癥監護病房護理人員認識到口腔護理的臨床意義[3]。而Carcia等[4]的研究結果提示，高質量的口腔護理能夠有效降低VAP發生率。因此，要加強對護理人員理論和實踐的系統培訓，通過理論教導，補充護理人員的專業知識，加深其對口腔護理的理解和重視，同時還要提高其操作實踐能力，設置標準的口腔護理指南，提高整體服務質量。

1.2.1.2 口腔綜合護理的時間及頻率 本研究在治療前后均行口腔護理，每天分別于早、中、晚進行3次綜合口腔護理，如患者期間進食，可適當增加口腔護理次數，每次口腔護理時間為4～5 min。

1.2.1.3 綜合口腔護理刷洗方式 口腔刷洗時將患者頭部抬高，使用改良的電動牙刷，牙刷側面固定吸引管，刷牙時注入0.1%醋酸氯己定（洗必泰），每個牙面停留5～10 s進行刷洗，并用吸管洗出刷洗液體，然后進行口腔擦拭。口腔擦拭也采用0.1%醋酸氯己定棉球擦拭患者口唇、牙齒、頰部、舌及鄂部。護理人員要根據患者情況使用電動牙刷等清洗患者口咽部、口鼻咽部及聲門下等部位。在刷洗完成后，可使用0.1%醋酸氯己定溶液含漱2 min，最后更換牙墊即可。根據患者具體情況，如有必要，可在喉鏡協助下進行口腔清洗。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組患者的口腔清潔評分、護理滿意度及VAP發生率。（1）口腔清潔評分參照李小寒[5]著《基礎護理學》中相關規定，共計12項，每項記分。1分表示較好，2分表示一般，3分表示較差，總分越高，表明口腔清潔度越低。（2）護理滿意度分為優、良、中、差4個等級，比較組間優良率。（3）VAP的診斷根據中華醫學會制訂的診斷標準[3]：即滿足以下條件中任意2項，即①發熱37.5℃以上；②血常規白細胞大于10.0×109L-1或低于4.0×109L-1；③呼吸道有膿性分泌物，涂片檢查可見大量白細胞，高于25個/LP，且培養出致病菌；④胸部X線片顯示有新發病灶或進展性病灶。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，若理論T值小于5則使用校正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者口腔清潔度評分及護理滿意度比較 觀察組患者的口腔清潔度評分低于對照組，護理優良率高于對照組，差異均有統計學意義（t=5.779，χ2=12.251，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者口腔清潔度評分及護理滿意度比較

2.2 兩組患者VAP發生率比較 觀察組VAP發生率[10.0%（4/40）]顯著低于對照組[32.5%（13/40）]，差異有統計學意義（χ2=4.781，P＜0.05）。

3 討 論

機械通氣是在呼吸機的幫助下，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機體缺氧和二氧化碳潴留，為使機體有可能度過基礎疾病所致的呼吸功能衰竭的一種方法，已廣泛應用于臨床。機械通氣在給患者帶來福音的同時，也帶來了潛在的危險，即VAP。VAP的發生原因復雜，可能是因為機械通氣造成呼吸道黏膜損害，防護能力下降，咳嗽反應消失，痰液在呼吸道聚集等[6]。正常生理狀態下口腔定植菌群保持一定的平衡，而病理狀態下，患者免疫力下降，口腔自凈功能減弱，黏膜抵抗力喪失，口腔正常定植菌群和牙斑菌大量繁殖，口腔菌群失調。VAP的發生多以革蘭陰性菌為主，可能與口腔部定植的革蘭陰性菌有關，口腔插管會造成口腔菌群下移，導致肺部感染。因此對行機械通氣的患者要加強口腔護理。

本研究對機械通氣采用綜合口腔護理服務，發現觀察組患者的口腔清潔度評分低于對照組，即口腔清潔度高于對照組，且觀察組患者護理優良率高于對照組，觀察組患者VAP發生率較對照組顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），這與楊楠蘭[7]的研究結果相似。

本研究中采用沖洗法結合刷洗法進行口腔清洗。沖洗法對插管對重癥患者有較大的臨床意義，能夠有效減少口腔菌群。馮華棟等[8]發現，對鼻咽部和口腔分泌物較多的患者，采用一人固定氣管插管，一人用生理鹽水沖洗并吸引沖洗液的方法，每天3次，能夠有效降低VAP發生率。但也有部分學者認為，僅僅口腔沖洗很難將黏附于黏膜表面的細菌及污物沖凈，不能有效降低VAP的發生率，建議口腔沖洗聯合口腔擦拭。口腔擦拭可以用棉球或電動牙刷等，可以去除口腔黏膜表面的碎屑及牙齒上的牙菌斑，減少口腔微生物定植，從而降低VAP發生率。

口咽部、口鼻咽是菌群易定植部位，采用常規的擦洗方式并不能有效清洗。因此，在臨床工作中，醫生要根據患者需要，設定個性化的擦洗方案，對較難擦洗處進行口腔護理。可在喉鏡輔助下，使用柔軟的電動牙刷刷洗，并輔以沖洗液流動、沖刷、震蕩，使得此處集聚的口腔、喉、舌等分泌物得以徹底清洗，減少其上微生物定植，在源頭上減少下呼吸道的菌群定植。氣管插管患者聲門下和氣管導管間隙多有分泌物集聚，其上多附著大量病原菌。而這些分泌物的誤吸是VAP的主要來源，因此在口腔刷洗的過程中，可采用沖洗式氣管導管對分泌物進行吸引。

本研究所用的醋酸氯己定溶液是一種廣譜抗菌藥物，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌及某些親脂病毒均有抑制及殺滅作用，對黏膜刺激性小，且不易產生耐藥性。0.2%醋酸氯己定溶液能夠較好地抑制牙菌斑的形成。有研究顯示，每天2次使用醋酸氯己定可以減少VAP的發生，但與機械刷洗并無協同作用[9]。

綜合口腔服務效果較好同時，但也要注意以下幾點：（1）臨床部分護士對口腔護理不重視，工作存在疏漏，導致口腔護理服務效果下降，因此要加強對護士口腔護理技能的培訓；（2）口腔護理服務需要患者的積極配合，因此要加強和患者及家屬的溝通，做好健康宣教，加強患者依從性；（3）護理人員必須要態度和藹，耐心熱情，動作輕柔，避免粗暴操作造成患者不適或插管脫落；（4）沖洗前要給予氣囊重啟，避免沖洗液進入氣管；（5）對有嚴重凝血功能障礙的患者，應避免使用口腔刷洗，僅用口腔沖洗和口腔含漱即可[10]。綜上所述，口腔定植菌口腔護理能夠顯著降低VAP發生率，具有較高的臨床價值。

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[3]陸微微.口腔護理對預防呼吸機相關性肺炎的護理進展[J].護士進修雜志，2012，27（23）：2124-2126.

[4]Garcia R，Jendresky L，Colbert L，et al.Reducing ventilator-associated pneumonia through advanced ora-demtal care：a 48-month study[J].Am J Crit Care，2009，18（6）：523-532.

[5]李小寒.基礎護理學[M].北京：人民衛生出版社，2006：4-10.

[6]單曉萍，孫莉，薛永朝，等.重癥監護室肺炎與普通病房肺炎病原菌耐藥情況比較分析[J].臨床肺科雜志，2013，18（7）：1222-1225.

[7]楊楠蘭.術前口腔護理預防呼吸機相關性肺炎的臨床研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011，32（2）：194-195.

[8]馮華棟，顧芬，胡敏，等.39例呼吸機相關肺炎患者的護理干預[J].沈陽醫學院學報，2010，12（4）：233-235.

[9]陳進文.口腔護理干預對呼吸機相關性肺炎影響的研究進展[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（3）：718-720.

[10]魏君.改良口腔護理法在預防呼吸機相關性肺炎中的應用[J].哈爾濱醫藥，2012，32（1）：23-24.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.047

：B

：1009-5519（2015）08-1233-02

2014-10-21

2015-01-01）

賀雍風（1981-），女，湖南益陽人，主管護師，主要從事內科護理工作；E-mail：hefeng2829@163.com。