影響瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)成功率的因素分析及操作體會(huì)

林小清，葉一農(nóng)，劉全妹

（佛山市第一人民醫(yī)院感染科，廣東528000）

影響瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)成功率的因素分析及操作體會(huì)

林小清，葉一農(nóng)，劉全妹

（佛山市第一人民醫(yī)院感染科，廣東528000）

目的探討操作者熟練程度對(duì)瞬時(shí)彈性成像（FS）檢測(cè)成功率的影響及操作體會(huì)。方法2012年8月至2013年11月由固定操作者使用FS檢測(cè)肝病患者2 716例，每例患者檢測(cè)10次或以上。以3個(gè)月為1個(gè)階段，比較操作早、中、后期3個(gè)時(shí)期2 716例患者的FS檢測(cè)成功率，共檢測(cè)28 282次。結(jié)果早、中、后期檢測(cè)對(duì)象的性別、年齡分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。操作早、中、后期的檢測(cè)成功率分別達(dá)94.74%（8 820/9 310）、96.98%（9 904/10 212）和96.54%（8 457/8 760），不同時(shí)期檢測(cè)成功率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論FS檢測(cè)受操作者熟練程度影響，但對(duì)操作者進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后可進(jìn)一步提高該項(xiàng)檢測(cè)的成功率和準(zhǔn)確性，相應(yīng)的護(hù)理操作培訓(xùn)值得重視。

彈性成像技術(shù)； 肝疾?。?超聲學(xué)

肝組織質(zhì)地越硬，低頻震蕩波在其中擴(kuò)散的速度越快。基于這個(gè)原理，無創(chuàng)技術(shù)瞬時(shí)彈性成像（FS）將肝組織中低頻震蕩波傳播的速度換算成彈性值，該彈性數(shù)值越高，反映肝纖維化的程度越重[1]。而作為診斷肝纖維化、肝硬化“金標(biāo)準(zhǔn)”的另一種方法——肝臟穿刺活體組織檢查法與FS相比，存在一定的缺點(diǎn)，如屬于有創(chuàng)操作，可對(duì)機(jī)體造成不同程度的損傷，故可重復(fù)性差；穿刺取樣受病情及取樣點(diǎn)的影響；病理診斷還受樣本質(zhì)量和閱片人主觀因素的影響等[2-4]。此外，對(duì)患者來說，等待病理報(bào)告同樣是一種煎熬。FS法更具優(yōu)越性，無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性高，檢測(cè)完后馬上知道結(jié)果，便于及時(shí)準(zhǔn)確地判定肝纖維化程度，對(duì)慢性肝病的防治及其預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要意義[5]。但如何提高其檢測(cè)成功率、減少檢測(cè)誤差，F(xiàn)S檢測(cè)雖然操作簡單，但其受操作者操作熟練程度的影響如何。這些問題日益受到臨床工作者的重視。本研究擬總結(jié)近年來本院FS檢測(cè)的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析FS檢測(cè)成功率與操作者操作熟練程度的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月至2013年11月在本科接受FS檢測(cè)的慢性肝病患者，將2012年8月14日至11月14日完成的檢測(cè)定義為早期檢測(cè)，將2013年 3月14日至6月14日完成的檢測(cè)定義為中期檢測(cè)，將2013年8月14日至11月14日完成的檢測(cè)定義為后期檢測(cè)，共檢測(cè)2 716例患者，完成28 282次檢測(cè)。其中男1 884例，女832例，平均年齡（39.20±11.00）歲。早、中、后期檢測(cè)對(duì)象的性別、年齡分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法 應(yīng)用法國Echosens公司FibroScan 502進(jìn)行肝臟硬度測(cè)量，由受過專業(yè)培訓(xùn)的人員獨(dú)立完成。測(cè)量時(shí)患者取仰臥位，右手伸過頭部，暴露右側(cè)肋間隙，檢測(cè)區(qū)域選擇右側(cè)腋前線至腋中線第7、8、9肋間，被檢測(cè)部位的厚度在6 cm以上，且無腫瘤、囊腫、結(jié)節(jié)及大的血管結(jié)構(gòu)。確定好位置后，在檢測(cè)處涂抹耦合劑，將探頭貼緊皮膚并與皮膚垂直，顯示屏上會(huì)出現(xiàn)A波和M波，當(dāng)M波強(qiáng)度一致、分布均勻、A波呈線形時(shí)開始檢測(cè)，檢測(cè)深度在2.5～6.5 cm。要求連續(xù)有效檢測(cè)達(dá)10次或以上；10次有效測(cè)量的四分位數(shù)間距小于中位數(shù)的30%（IQR/med＜30%）；成功率=成功檢測(cè)的次數(shù)/總檢測(cè)次數(shù)×100%，要求成功率大于或等于60%，檢測(cè)結(jié)果才有效[6]。本系列檢測(cè)共取10次有效測(cè)量，如果失敗1次，需進(jìn)行第11次測(cè)量，成功率為10/11=91%，失敗2次則總共需測(cè)量12次，成功率為83%，以此類推，成功率低于60%則為失敗。

表1 各時(shí)期檢測(cè)對(duì)象一般資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用R×C表χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＜0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

早、中、后期檢測(cè)成功率分別為早期成功率（94.74%）略低于中、后期（96.98%、96.54%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 各時(shí)期檢測(cè)成功率比較[n（%）]

3 討 論

FS是利用超聲波技術(shù)測(cè)量肝組織彈性和硬度從而判斷肝纖維化程度的一種方法[7-8]。該檢查方法經(jīng)濟(jì)、安全、快捷，操作簡便，經(jīng)過培訓(xùn)，非醫(yī)生的其他醫(yī)護(hù)技人員也能操作，減輕了醫(yī)生負(fù)擔(dān)，節(jié)省了醫(yī)療資源。從檢測(cè)所得數(shù)值可直接判斷肝纖維化及肝硬化程度，為肝病患者的治療、用藥、病程發(fā)展及預(yù)后提供了臨床依據(jù)[9]，更為患者的治療提供了信心。該檢查方法簡單，在病程發(fā)展不同階段檢測(cè)數(shù)值不同，利于動(dòng)態(tài)追蹤隨訪，而且結(jié)果客觀、量化，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值[10]。與肝穿刺活檢不同，F(xiàn)S雖然操作簡單，但其檢測(cè)成功率受諸多因素的影響，如操作者的熟練程度、操作習(xí)慣、選擇部位、經(jīng)驗(yàn)；患者的體位、體型、體質(zhì)量指數(shù)、肝臟大小、有無腹腔積液等?，F(xiàn)針對(duì)如何提高FS檢測(cè)成功率進(jìn)行總結(jié)。

3.1 操作者方面 操作者要嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作，協(xié)助患者取平臥位，將右側(cè)上衣撩起至胸部，患者左手平放于檢查床上，右手抱頭，充分暴露肋間隙。為患者選擇正確檢測(cè)部位，檢測(cè)時(shí)檢查者手要穩(wěn)妥，囑患者放松緩慢而均勻呼吸，每彈一次隨患者呼吸放松探頭5～10 s，再貼緊皮膚觀察屏幕上的A波和M波，當(dāng)M波形強(qiáng)度一致，分布均勻，A波形呈線形時(shí)再檢測(cè)。在選擇檢測(cè)肋間隙時(shí)，選擇以劍突平腋中線的點(diǎn)為中心沿肋間左右、上下移動(dòng)探頭，選其中圖像最清晰、線條最均勻，數(shù)值最穩(wěn)定的探測(cè)點(diǎn)進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)，可提高檢測(cè)成功率。另外，通過實(shí)踐對(duì)第1次檢測(cè)失敗的患者休息一會(huì)后進(jìn)行再次檢測(cè)或更換操作者檢測(cè)，部分患者能檢測(cè)成功，使總體檢測(cè)成功率提高3%左右，檢測(cè)失敗除了有患者本身的因素外，也和操作者的操作有關(guān)[11]。因此，操作者要經(jīng)過崗前的培訓(xùn)，挑選操作手法熟練、有經(jīng)驗(yàn)的操作者進(jìn)行操作可提高檢測(cè)成功率，必要時(shí)可以對(duì)檢測(cè)失敗的患者進(jìn)行B超定位后再檢測(cè)，有利于了解檢測(cè)定位是否準(zhǔn)確，清楚失敗的原因，提高檢測(cè)成功率。

3.2 患者方面 FS檢測(cè)要求肋間隙足夠?qū)挘ǎ? cm），才能保證檢測(cè)的準(zhǔn)確性。如為肋間隙較窄的患者，檢測(cè)時(shí)要充分暴露肋間隙，探頭勿接觸肋骨，因彈性波傳導(dǎo)在肋骨上也可導(dǎo)致成功率的降低。檢測(cè)時(shí)盡可能避開肋間狹窄的位置或改變探頭的方向，必要時(shí)換一個(gè)肋間，或請(qǐng)患者采用左側(cè)臥位并將右手盡量向左上方拉伸，使肋間隙得到最大限度的伸展，以提高檢測(cè)成功率。實(shí)踐證明，體質(zhì)量指數(shù)對(duì)檢測(cè)成功率存在影響，這與皮下脂肪層增厚有關(guān)。當(dāng)體質(zhì)量指數(shù)大于或等于28 kg/m2時(shí)因超聲波在脂肪組織中的傳播受到影響，從而導(dǎo)致檢測(cè)成功率降低，操作盡量避開脂肪堆積的位置，用手指按壓皮下組織感受脂肪層的厚度，選擇肋間明顯皮下脂肪較薄的位置，輕輕用探頭撥開測(cè)量點(diǎn)的皮下脂肪進(jìn)行檢測(cè)，減少脂肪堆積帶來的影響及誤差。不同體型的患者其選擇檢測(cè)部位不同，體型較胖的患者其檢測(cè)部位一般在右側(cè)腋前線至腋中線第7到第8肋間，檢測(cè)時(shí)利用探頭將檢測(cè)部位的脂肪向兩邊撥再固定，使探頭更接近肝臟，以更好地提高檢測(cè)成功率。體型高瘦的患者，其檢測(cè)部位相對(duì)往下移，一般在右側(cè)腋前線至腋中線第8到第9肋間。另外，有些患者本身已經(jīng)是肝硬化中晚期，其肝臟會(huì)縮小，檢測(cè)部位應(yīng)相對(duì)往上移，有可能其檢測(cè)部位在右側(cè)腋前線至腋中線第5～7肋間。有腹腔積液患者其檢測(cè)成功率極低，甚至不能有效檢測(cè)，可采取左側(cè)臥位或建議治療至腹腔積液消退后再進(jìn)行檢測(cè)。個(gè)別患者在正常檢測(cè)部位不能成功檢測(cè)，可通過叩診或B超定位確定肝臟所在位置再進(jìn)行檢測(cè)。故操作前一定要經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)，而且采用專人操作或操作者相對(duì)固定等綜合措施，在一定程度上會(huì)提高檢測(cè)成功率及準(zhǔn)確度。

本研究中，操作者早期檢測(cè)的成功率可達(dá)94.74%。但操作者的操作熟練程度，對(duì)檢測(cè)成功率還是存在一定的影響。從本研究表2可以看出，3個(gè)不同時(shí)期中檢測(cè)成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），中期或后期的檢測(cè)成功率（96.98%、96.54%）略高于早期（94.74%）。從表1可以看出，3個(gè)不同時(shí)期檢測(cè)對(duì)象的性別、年齡分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），也就是說3個(gè)不同時(shí)期檢測(cè)成功率存在的差異，不是性別、年齡不同造成的。由此可見，操作者操作時(shí)間越長，熟練程度越高，檢測(cè)成功率越可以達(dá)到一個(gè)令人滿意的水平，故相應(yīng)的護(hù)理操作培訓(xùn)及鍛煉值得重視。

總而言之，操作者的熟練程度對(duì)檢測(cè)成功率存在一定的影響，但通過積極培訓(xùn)或長期工作鍛煉和積累，可以進(jìn)一步提高檢測(cè)成功率?，F(xiàn)通過FS測(cè)量肝臟硬度來逐漸或部分替代肝臟穿刺活體組織檢查法受到越來越多相關(guān)專家的青睞，也是許多慢性乙型肝炎患者抗病毒治療后效果觀察的一種重要手段，其彈性值可反映肝纖維化程度。因此，患者可根據(jù)自己肝纖維化程度來更好地進(jìn)行自我調(diào)養(yǎng)，從而很好地提高其治療依從性。

[1]李建成，劉友德，范璐，等.瞬時(shí)彈性測(cè)定的影響因素研究進(jìn)展[J].國際消化病雜志，2012，32（3）：153-155.

[2]夏長虹，王文歡，王偉芳，等.Fibrotouch與Fibroscan檢測(cè)肝臟硬度的臨床效能比較[J].北京醫(yī)學(xué)，2014，36（3）：202-206.

[3]伍宏兵，王金萍.超聲彈性成像在肝纖維化診斷中的研究進(jìn)展[J].大家健康：學(xué)術(shù)版，2013，7（1）：191-192.

[4]高人燾，朱傳龍.肝纖維化無創(chuàng)性診斷的挑戰(zhàn)—Fibroscan技術(shù)新進(jìn)展[J].實(shí)用肝臟病雜志，2009，12（6）：467-469.

[5]王宇，賈繼東.Fibroscan評(píng)價(jià)肝纖維化進(jìn)程[J].肝臟，2007，12（5）：336-337.

[6]鄒志強(qiáng)，郭硯梅，劉友德，等.瞬時(shí)彈性成像技術(shù)在肝纖維化診斷中的應(yīng)用進(jìn)展[J].國際流行病學(xué)傳染病學(xué)，2013，40（2）：126-129.

[7]李麗，展玉濤.肝纖維化無創(chuàng)性診斷研究進(jìn)展[J].實(shí)用臟病雜志，2010，13（2）：145-147.

[8]李林芳，戴琳，張琪，等.瞬時(shí)彈性記錄儀檢測(cè)肝纖維化影響因素及穩(wěn)定性分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28（4）：595-597.

[9]陳萍，譚有娟，王玲.影響瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)成功率的因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（20）：41-43.

[10]孝奇，馮愛東，劉志權(quán)，等.瞬時(shí)彈性測(cè)定在診斷乙型肝炎后肝硬化中的價(jià)值及影響因素[J].臨床薈萃，2013，28（8）：855-857.

[11]譚有娟，紀(jì)冬，牛小霞，等.瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)肝硬度失敗的因素及分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41（11）：30-33.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.039

：B

：1009-5519（2015）08-1217-03

2014-10-15

2014-11-03）

林小清（1973-），女，廣東廉江人，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作；E-mail：lxqing@fsyyy.com。