兒童膿毒癥T細(xì)胞亞群選擇性缺失與血清降鈣素原的關(guān)系及意義

涂丹娜，周小勤，許 慧，夏 治

（湖北省婦幼保健院兒內(nèi)科，武漢430070）

兒童膿毒癥T細(xì)胞亞群選擇性缺失與血清降鈣素原的關(guān)系及意義

涂丹娜，周小勤，許 慧，夏 治

（湖北省婦幼保健院兒內(nèi)科，武漢430070）

目的探討膿毒癥患兒血清降鈣素原（PCT）水平與其T細(xì)胞亞群選擇性缺失的關(guān)系，并闡明二者在早期判斷兒童膿毒癥嚴(yán)重程度上的意義。方法依據(jù)2005年國際兒科膿毒癥聯(lián)席會議標(biāo)準(zhǔn)及小兒危重病例評分法（PCIS）將2013年6月至2014年3月該科收治的70例膿毒癥患兒分為非危重組37例（PCIS＞80分）和危重組33例（PCIS≤80分）。另同期選擇30例健康兒童作為健康對照組。采用流式細(xì)胞儀檢測各組兒童T細(xì)胞亞群，應(yīng)用免疫發(fā)光分析法檢測兒童血清PCT水平，比較PCT水平與T細(xì)胞亞群及其選擇性缺失的關(guān)系。分析血清PCT水平與T細(xì)胞亞群選擇性缺失在早期評估兒童膿毒癥嚴(yán)重程度上的意義。結(jié)果與健康對照組比較，非危重組出現(xiàn)CD3+T、CD4+T表達(dá)率及CD4+T/CD8+T比值下降；與非危重組比較，危重組CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD56+T表達(dá)率及CD4+T/CD8+T比值均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。膿毒癥患兒血清PCT水平與CD3+T、CD4+T、CD19+T表達(dá)率及CD4+T/CD8+T校正值呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05或0.01）；PCT水平和CD19+T表達(dá)率與患兒PCIS評分呈負(fù)相關(guān) （P＜0.01），而CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD56+T表達(dá)率及CD4+T/CD8+T校正值與PCIS評分呈正相關(guān)（P＜0.05或0.01）。結(jié)論膿毒癥患兒T細(xì)胞亞群呈選擇性缺失，CD4+/CD8+失衡程度與血清PCT水平呈負(fù)相關(guān)，二者與兒童膿毒癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可作為早期判斷膿毒癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

膿毒癥； T淋巴細(xì)胞亞群； 降鈣素； 兒童

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]，其易發(fā)展為膿毒性休克而危及生命，已成為人類健康的嚴(yán)重威脅。尤其是兒童膿毒癥發(fā)病率一直居高不下，且起病急，病情進(jìn)展快，病死率高達(dá)40%～60%[2]，為兒科危重癥領(lǐng)域難題之一。為此，本研究通過探討膿毒癥兒童血清降鈣素原（PCT）水平與其T細(xì)胞亞群選擇性缺失的關(guān)系，以闡明二者在早期判斷兒童膿毒癥嚴(yán)重程度上的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月至2014年3月入住本科的年齡29 d至14歲、按照2005年1月國際兒科膿毒癥聯(lián)席會議制訂的小兒膿毒癥及嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]篩選出膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥患兒70例。依據(jù)小兒危重病例評分法[4]（PCIS）將患兒分為非危重組 37例（PCIS＞80分）和危重組33例（PCIS≤80分）。另同期選擇30例健康兒童作為健康對照組。

1.2 方法 所有患兒均在住院首日采集外周靜脈血5 mL，其中3 mL血標(biāo)本用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，采集后6 h內(nèi)采用流式細(xì)胞儀檢測各組兒童CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD56+T、CD19+T及CD4+T/CD8+T比值，并使用計(jì)算式[（CD4+T實(shí)際測量值/同年齡組CD4+T正常值）/（CD8+T實(shí)際測量值/同年齡組CD8+T正常值）]對CD4+T/CD8+T比值進(jìn)行校正以消除年齡差異帶來的影響；2 mL血標(biāo)本應(yīng)用免疫發(fā)光分析法檢測患兒血清PCT水平，比較PCT水平與CD4+T/CD8+T校正值的關(guān)系。并分析血清PCT水平與T細(xì)胞亞群選擇性缺失在早期評估兒童膿毒癥嚴(yán)重程度上的意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；連續(xù)相關(guān)變量采用Pearson檢驗(yàn)；非參數(shù)統(tǒng)計(jì)采用Spearman檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組T細(xì)胞亞群檢測結(jié)果比較（±s）

表1 各組T細(xì)胞亞群檢測結(jié)果比較（±s）

注：與健康對照組比較，aP＜0.01；與非危重組比較，bP＜0.01，cP＜0.05。

組別健康對照組非危重組危重組n CD3+T（%） CD4+T（%） CD8+T（%） CD19+T（%） CD56+T（%） CD4+T/CD8+T比值 CD4+T/CD8+T校正值30 37 33 64.99±6.03 59.64±7.72a39.54±12.97b38.99±6.61 30.60±7.85a18.04±6.44b21.90±5.45 23.87±4.72 18.56±7.12b22.86±5.53 25.65±9.41 49.45±15.94 8.56±4.10 8.05±4.11 5.88±4.62c1.92±0.67 1.35±0.49a1.05±0.39b1.00±0.00 0.89±0.15a0.56±0.20b

2 結(jié) 果

2.1 各組T細(xì)胞亞群檢測結(jié)果比較 與健康對照組比較，非危重組CD3+T、CD4+T表達(dá)率，CD4+T/CD8+T比值及其校正值均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而CD8+T表達(dá)率下降不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與非危重組比較，危重組CD3+T、CD4+T、CD8+T表達(dá)率，CD4+T/CD8+T比值及其校正值下降更為明顯，且其CD56+T表達(dá)率也下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。見表1。

2.2 膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥患兒血清PCT水平與T細(xì)胞亞群的關(guān)系 膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥患兒血清PCT水平與CD3+T、CD4+T、CD19+T表達(dá)率及CD4+T/CD8+T校正值呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05或0.01）。見表2。

表2 膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥患兒血清PCT水平與T細(xì)胞亞群的關(guān)系

2.3 膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥患兒血清PCT水平、T細(xì)胞亞群與PCIS評分的關(guān)系 膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥患兒血清PCT水平、CD19+T表達(dá)率與PCIS評分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），而CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD56+T表達(dá)率及CD4+T/CD8+T校正值與PCIS評分呈正相關(guān)（P＜0.05或0.01）。見表3。

表3 膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥患兒血清PCT水平、T細(xì)胞亞群與PCIS評分的關(guān)系

3 討 論

兒童膿毒癥是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）的常見疾病。從膿毒癥發(fā)展到膿毒癥休克有時只需短短24h左右。盡管采取早期積極抗感染、液體復(fù)蘇及重要臟器功能支持等治療措施，兒童嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克病死率仍較高，是PICU患兒死亡的主要原因之一[5]。因此，早期識別嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克，把握“黃金時間”，及早啟動有效干預(yù)，是降低病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

兒童膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多項(xiàng)研究表明其發(fā)生、發(fā)展是病原入侵、促/抗炎性細(xì)胞因子平衡失調(diào)、腸道細(xì)菌易位、免疫抑制、相關(guān)信號通路激活等綜合作用的結(jié)果[6-7]。其中促/抗炎性細(xì)胞因子平衡失調(diào)、免疫抑制及其調(diào)節(jié)治療是目前研究的熱點(diǎn)。T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在這一過程中起著重要的作用。在受到抗原刺激后，T淋巴細(xì)胞分化、增殖、合成和分泌一系列細(xì)胞因子，產(chǎn)生特異性的細(xì)胞免疫，其免疫調(diào)節(jié)作用主要通過CD4+T、CD8+T細(xì)胞完成，正常情況下CD4+T/CD8+T比值維持動態(tài)平衡，以維持機(jī)體免疫功能的穩(wěn)定。膿毒癥早期，T淋巴細(xì)胞亞群選擇性缺失將促進(jìn)病情進(jìn)展[8]。本研究結(jié)果顯示，非危重組患兒CD3+T、CD4+T表達(dá)率及CD4+T/CD8+T校正值均比同年齡段的健康兒童明顯下降，而在嚴(yán)重膿毒癥患兒中，上述3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步下降，且CD8+T表達(dá)率也下降，說明膿毒癥患兒中T細(xì)胞免疫應(yīng)答效應(yīng)減弱，而病情嚴(yán)重的膿毒癥患兒抑制性T細(xì)胞（Ts）細(xì)胞也不能發(fā)揮其細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，機(jī)體的細(xì)胞免疫功能紊亂進(jìn)一步加重，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。

此外，嚴(yán)重膿毒癥患兒CD56+T表達(dá)率出明顯下降，表明嚴(yán)重膿毒癥患兒在清除病原和殺傷受感染細(xì)胞的過程中消耗了大量的自然殺傷（NK）細(xì)胞。NK細(xì)胞是天然免疫系統(tǒng)中的重要細(xì)胞，其功能包括控制病毒和細(xì)菌感染，調(diào)節(jié)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，產(chǎn)生細(xì)胞因子，對細(xì)菌具有殺傷效應(yīng)，并建立先天性免疫和獲得性免疫之間的聯(lián)系[9]。本研究中嚴(yán)重膿毒癥患兒體內(nèi)NK細(xì)胞大量凋亡，說明患兒免疫功能低下，不利于機(jī)體清除致病原和感染的細(xì)胞，導(dǎo)致感染得以持續(xù)或二次感染的發(fā)生。

傳統(tǒng)的炎性標(biāo)志物——C反應(yīng)蛋白，在細(xì)菌、病毒感染，創(chuàng)傷等情況下均可升高，在感染控制數(shù)天后仍可維持較高水平，而在機(jī)體免疫功能紊亂時，其升高水平不一定能真實(shí)地反映膿毒癥的嚴(yán)重程度。PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)[10]，作為新型炎癥標(biāo)志物，具有早期、特異、敏感的特性，優(yōu)于傳統(tǒng)的炎癥標(biāo)志物，可用于鑒別細(xì)菌感染、指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用及評估病情及預(yù)后。多項(xiàng)研究表明，PCT在全身嚴(yán)重感染2～4 h時即可檢測到，8 h達(dá)到高峰，且PCT升高幅度與炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度相關(guān)，動態(tài)監(jiān)測PCT水平更有助于對病情的評估。美國重癥醫(yī)學(xué)會和美國感染病學(xué)會推薦將PCT作為膿毒癥的輔助診斷工具[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥患兒PCT水平越高，感染程度越嚴(yán)重，其T細(xì)胞亞群選擇性缺失越顯著，表明細(xì)胞免疫抑制有利于感染炎癥的進(jìn)展。

然而，PCT因?yàn)椴荒苡行^(qū)分細(xì)菌性還是非細(xì)菌性感染，在膿毒癥早期的診斷地位受到了挑戰(zhàn)。PCIS作為一種客觀、簡單的評分法，經(jīng)多次大規(guī)模臨床驗(yàn)證表明，可以準(zhǔn)確評價(jià)患兒不同時間的危重程度[12]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥患兒血清PCT水平及T細(xì)胞亞群缺失程度與PCIS評分密切相關(guān)，PCIS評分越低，PCT水平越高，且免疫抑制越顯著。因此，作者認(rèn)為，PCT水平升高結(jié)合T細(xì)胞亞群選擇性缺失程度及PCIS評分對早期判斷膿毒癥患兒病情預(yù)后的價(jià)值更有意義。

當(dāng)然，任何一種檢測方法所得到的結(jié)果并不都是絕對的，各項(xiàng)檢測指標(biāo)經(jīng)常會受到多種因素的影響。因此，臨床醫(yī)生更應(yīng)該結(jié)合患兒癥狀、體征及檢測結(jié)果進(jìn)行綜合判斷、評估，動態(tài)觀察、監(jiān)測、參數(shù)的變化，從而采取合理的診療方案。早期識別膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥仍然任重而道遠(yuǎn)，需要不斷總結(jié)，從而制訂更加切實(shí)可行的篩查方案。

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Correlation and significance of selective defects of T cell subgroup and serum procalcitonin concentration in children with sepsis

Tu Danna，Zhou Xiaoqin，Xu Hui，Xia Zhi
（Department of Pediatrics，Maternal and Child Health Hospital of Hubei Province，Wuhan 430070，China）

ObjectiveTo approach the correlation of selective defects of T cell subgroups and serum procalcitonin concentration in children with sepsis，and set forth its significance in judgment of the severity degree of sepsis in children at early phase.MethodsIn line with the standard of International Pediatrics Sepsis Consensus Conference published in 2005 and pediatric critical cases scoring method（PCIS），a total of 70 children with sepsis admitted by department of internal pediatrics of Maternal and Child Health Hospital of HuBei Province from June 2013 to March 2014 were divided into the non-critical group（n=37，PCIS＞80 points）and the critical group（n=33，PCIS≤80 points）.Additionally，another 30 healthy children at the same period were the healthy control group.It adopted flow cytometry（FCM）to detect their T-lymphocyte subgroups of each group and immunoluminescence analysis to detect serum PCT concentration of children，then contrasting their correlation.It was analyzed the significance of PCT concentration and selective defects of T cell subgroups in the judgment of the severity of sepsis in children in the early stage.ResultsCompared with the healthy control group，the percentages of CD3+T，CD4+T and ratio of CD4+T/CD8+T in the non-critical group were decreased.Compared to the non-critical group，all the value of CD3+T，CD4+T，CD8+T，CD56+T and ratios of CD4+T/CD8+T，whose difference had statistical significance（P＜0.05 or 0.01）.There was a linear negative correlation between the expression rate of CD3+T，CD4+T，CD19+T，the adjusted value of ratio of CD4+T/CD8+T and serum PCT concentration（P＜0.05 or 0.01）.PCT concentration and expression rate of CD19+T demenstrated a negative correlation with PCIS of children patients，however，the expression rate of CD3+T，CD4+T，CD8+T，CD56+T and the adjusted value of ratio of CD4+T/CD8+T were positively correlated with PCIS（P＜0.05 or 0.01）.ConclusionT cell subgroups in children with sepsis showed selective defects，the imbalance of CD4+T/CD8+T was negatively correlated with serum PCT concentration，both of which had a close relation with sepsis in children，being indicators judging the severity degree of sepsis in children in the early stage.

Sepsis； T-lymphocyte subsets； Calcitonin； Child

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.011

：A

：1009-5519（2015）08-1151-03

2015-01-21）

涂丹娜（1979-），女，湖北武漢人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事兒童感染與免疫方面的研究；E-mail：tdn_tutu@163.com。

周小勤（E-mail：62724838@163.com）。